疾病定義與分類
- 血管肉瘤 (angiosarcoma) 與 hemangiosarcoma、lymphangiosarcoma 同義。
- 皮膚血管肉瘤主要見於三種臨床情境：頭頸部特發型 (idiopathic angiosarcoma of the head and neck)、淋巴水腫相關型 (lymphedema-associated)、放射線後型 (postirradiation)。
- 四肢偶發病例（與淋巴水腫無關）可於任何年齡發生。極罕見與氯乙烯暴露、xeroderma pigmentosum、epidermolysis bullosa、鬱滯性潰瘍、痛風石、病態肥胖及關節置換相關。
三大臨床情境 (Clinical Features)
- 頭頸部特發型：主要為晚年成人腫瘤，男女比相當，好發頭皮與面部中央。表現為單發或多發隆起的紅或紫色斑塊、丘疹或結節，生長速度不一；高度病灶易潰瘍出血；腫瘤實際範圍常較臨床所見廣泛。罕見可模擬 rosacea 與 rhinophyma。偶見血小板低下。
- 淋巴水腫相關型（傳統稱 lymphangiosarcoma）：典型發生於曾接受乳房切除合併腋下淋巴結廓清或放療多年後的老年女性手臂（Stewart-Treves syndrome）；亦可見於其他醫源性淋巴水腫、先天性淋巴水腫、象皮病、filariasis 及病態肥胖相關淋巴水腫。表現為多發紫色結節或水疱，常廣泛分布。
- 放射線後型：三型中最罕見，可於放療良性（hemangiomas、tinea capitis）或惡性病灶多年後發生；多數與乳癌及婦科癌放療相關。乳房皮膚放射線後血管肉瘤通常無伴隨淋巴水腫，潛伏期較 Stewart-Treves syndrome 短。
致病機轉 (Pathogenesis)
- 所有放射線後血管肉瘤皆顯示 MYC 高度擴增（反映染色體 8q24 增益），被視為腫瘤發展早期的必要改變；約 25% 病例伴 FLT4（編碼 VEGFR3）共擴增。此改變不見於放療相關的非典型血管增生。其他類型皮膚血管肉瘤亦顯示 MYC 擴增。
- 細胞遺傳學分析顯示複雜染色體異常，主要涉及第 5、7、8、13、15、20、22 及 Y 染色體。曾報告 KDR 活化突變，以及 PTPRB、PLCG1 與 ERK/MAPK 路徑（KRAS、HRAS、NRAS、BRAF、MAPK1、NF1 等）突變；少數有 TP53 突變與 CDKN2A 喪失。
組織病理特徵 (Histopathology)
- 各臨床變異型除是否伴淋巴水腫外大致無法區分。外觀為界線不清、侵襲性的真皮內團塊，由眾多管徑不一的吻合性血管腔構成。
- 內皮可單層或多層，典型呈飽滿、多形性且有絲分裂活躍（異常有絲分裂相當常見），可於管腔內形成乳頭或實質巢。血管增生在真皮中分支並「分割」膠原束。
- 局部上皮樣變化不少見；部分病例（局部或瀰漫）呈實質、未分化、梭形外觀，不易辨認為血管源性。
- 部分病例呈真正淋巴管分化（主要位於頭皮與面部），具不規則交通管道、缺紅血球、內襯非典型 hobnail 內皮細胞，並表現 D2-40、prox-1 與 VEGFR-3。
- reticulin 染色有助辨識血管本質：分化較佳區域腫瘤細胞位於血管周 reticulin 鞘內。
- 免疫組化（poorly differentiated 時宜用一組標記）：von Willebrand factor（factor VIII-related antigen）、CD31、CD34、FLI1 與 ERG。ERG 為最敏感且專一的血管標記；CD34 變異性陽性，頭頸部血管肉瘤常陰性。CD30 在高達三分之一病例表現，poorly differentiated 時易混淆。
- 超微結構上 Weibel-Palade bodies 可確認血管本質，但現幾乎不用。
- 血管肉瘤通常 HHV-8 陰性，但 AIDS 患者腫瘤除外。
圖 35-576：Angiosarcoma，低倍視野顯示血管腫瘤廣泛侵犯真皮。
圖 35-581：Angiosarcoma，明顯的膠原分割。
圖 35-585：Angiosarcoma，腫瘤細胞被包覆於 reticulin 鞘內。
圖 35-586：Angiosarcoma，腫瘤細胞表現 CD31。
病程與預後 (Prognosis)
- 各型血管肉瘤預後皆極差，反覆局部復發、快速擴散，死亡率高達 80%，常於相當短時間內死亡。頭皮與面部血管肉瘤經合併治療模式可改善至 43% 的 5 年存活率。
- 不良預後與壞死、上皮樣型態及高齡（70 歲以上）相關；局部復發與腫瘤深度相關；亦與腫瘤大小、侵犯深度與有絲分裂率相關。年輕患者預後似乎較佳，放射治療似可改善存活。
- 轉移部位以淋巴結與肺最常見。曾報告以 liposomal doxorubicin、paclitaxel 或 paclitaxel 合併 sorafenib 治療後達完全緩解的個案。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 內皮細胞非典型、多層化與有絲分裂活性可與良性血管瘤（或淋巴管瘤）及 Masson tumor 明確區分。
- 偶需與梭形細胞黑色素瘤或癌鑑別，此時免疫組化最有幫助。