疾病定義與分類
- 橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）很少於皮膚科就診：腫瘤本身罕見，且少起源於真皮，但偶見皮膚轉移。
- 傳統分四大亞型：embryonal（含 botryoid variant）、alveolar、pleomorphic、spindle cell/sclerosing；近期另記錄極罕見的 epithelioid variant。embryonal 與 alveolar 最常見。
臨床特徵
- 以原發或轉移形式呈現於皮膚極為罕見，僅佔所有 rhabdomyosarcoma 的 0.7%。
- 皮膚病例略以男性為主，好發頭頸部，年齡呈雙峰分布（小兒病例平均 10 years、成人病例平均 74 years）。
- 小兒族群以 alveolar 接著 embryonal 最常見；pleomorphic variant 在成人較常見。曾報告與 epidermal nevus syndrome 相關之病例。
- 皮膚病灶預後資料極有限，但曾報告可能呈侵襲性病程。
- Epithelioid rhabdomyosarcoma 資料有限，18 例中有 4 例位於表淺位置，性別分布相等，平均年齡 69.5 years。
致病機轉（分子遺傳）
- Alveolar type：以 t(2;13)(q35;q14) 為特徵，較少見 t(1;13)(p36;q14)，分別使 PAX3 或 PAX7 與 FOXO1A 融合；罕見以 NCOA1(2p23) 與 AFX/FOXO4(Xq13.1) 取代 FOXO1A 與 PAX3 配對。PAX3-FOXO1 腫瘤預後似較 PAX7-FOXO1 差。部分病灶可見類似 low grade liposarcoma 的 MDM2、CDK4 重排。
- Embryonal：常見 11p deletions 等細胞遺傳異常。
- Spindle cell：可見 8q13 重排產生 SRF-NCOA2 與 TEAD1-NCOA2 融合基因；復發性的 neomorphic MYOD1 突變與較差預後相關。
- Pleomorphic：呈複雜核型。
組織病理特徵
- Embryonal type：多由小圓形或紡錘狀未分化細胞構成，常疏鬆排列於黏液樣間質；rhabdomyoblasts 程度不一，呈「strap」或「tadpole」形嗜伊紅胞質。變異型含 botryoid、spindle cell、anaplastic。
- Alveolar type：腫瘤細胞排列成由纖維間隔分隔的離散巢，巢中央呈肺泡狀細胞解離；部分為近乎全實性生長；常見多核（wreath-like）巨細胞。曾記錄 epidermotropism。
- Pleomorphic type：由奇異紡錘細胞與易辨識的多角形 rhabdomyoblasts 混合構成；幾乎僅見於成人，皮膚幾乎不見。
- Spindle cell type：成人型有獨特變異，由非典型紡錘細胞與 rhabdomyoblasts 混合。
- Epithelioid type：均一具上皮樣特徵細胞（胞質豐富、核大空泡狀）呈瀰漫片狀生長，核仁明顯，可似 melanoma 細胞；無明顯 rhabdomyoblasts，常見明顯壞死。
免疫組化
- 對診斷極有用：腫瘤細胞至少局灶表現 desmin、muscle-specific actin (HHF-35)，以及診斷較專一的 myogenin (myf-4) 與 MyoD1。
- 可局灶表現 cytokeratins，偶見局灶 S100 陽性。Myogenin、Ap2beta、NOS-1、HMGA1 與融合狀態相關。
鑑別診斷
- 應與其他小圓細胞腫瘤區分：
- neuroblastoma 含 neurofibrils 並形成 rosette。
- primitive neuroectodermal tumor 常呈 packeted 外觀、胞質內 PAS 不等程度陽性、缺乏類 rhabdomyoblasts、瀰漫 CD99 陽性。
- malignant lymphomas 多 PAS 陰性、LCA 陽性。
- Pleomorphic type 應藉免疫組化與辨識 rhabdomyoblasts 與其他多形性腫瘤區分。
圖 35-432：皮膚 rhabdomyosarcoma，皮膚表現屬例外，見於兒童，本例為 embryonal variant。
圖 35-433：Embryonal rhabdomyosarcoma，未分化型，腫瘤細胞小且含嗜鹼性核，診斷有賴免疫細胞化學或在他處辨識較典型的 rhabdomyoblasts。
圖 35-434：Embryonal rhabdomyosarcoma，上皮下為小嗜鹼性細胞浸潤，偶見胞質較明顯嗜伊紅的原始 rhabdomyoblasts。
圖 35-435：Embryonal rhabdomyosarcoma，視野中央為典型「tadpole」rhabdomyoblast，具漸尖的嗜伊紅胞質突起。
圖 35-436：Alveolar rhabdomyosarcoma，極罕見呈 epidermotropism 的例子，特徵類似神經內分泌（Merkel cell）癌。
圖 35-437：Alveolar rhabdomyosarcoma，高倍視野。
圖 35-438：Alveolar rhabdomyosarcoma，腫瘤細胞核多形且見多處核分裂，本例無骨骼肌分化證據，診斷有賴免疫組化。
圖 35-439：Alveolar rhabdomyosarcoma，wreath-like 巨細胞為特徵。
圖 35-440：Pleomorphic rhabdomyosarcoma，rhabdomyoblasts 極為多形。
圖 35-441：Alveolar rhabdomyosarcoma，本例腫瘤細胞強表現 desmin。