定義與分類
- 平滑肌肉瘤 (leiomyosarcoma) 佔表淺軟組織肉瘤相當比例，但更常見於深部位置，最盛行於腹部或腹膜後。
- 表淺腫瘤分為兩臨床群：
- 皮膚平滑肌肉瘤 (cutaneous leiomyosarcoma)，含乳頭平滑肌肉瘤。2011 年引入「atypical intradermal smooth muscle neoplasm」一詞，涵蓋過去歸為 atypical (symplastic) leiomyoma 與主要侷限於真皮、無或僅表淺延伸至皮下且生物行為惰性的 leiomyosarcoma；惟此詞尚未被普遍接受。
- 皮下平滑肌肉瘤 (subcutaneous leiomyosarcoma)，含外陰與陰囊變異型。
臨床特徵
- 皮膚病變通常單發，源自或朝立毛肌 (arrector pili muscle) 分化，多見於年輕至中年成人，男性偏好。軀幹與四肢（尤下肢）最常受侵犯，其次頭頸，腫瘤可疼痛。局部復發常見，轉移很罕見；原發腫瘤的邊緣狀態為復發最強的預測因子。最佳治療選項為至少 1 cm 的廣泛切除或 Mohs micrographic surgery 並長期追蹤。
- 皮下平滑肌肉瘤與軟組織較深部平滑肌肉瘤密切相關，多於第五至第七個十年發病，常位於四肢（尤大腿），較真皮病變大；偶源自靜脈壁；男性略偏好。局部復發常見，長期約 50% 腫瘤轉移，死亡率介於 30% 與 50% 之間。皮下位置與大小與侵襲性相關；腫瘤大於 5 cm 與不良預後相關；外陰與陰囊腫瘤預後似較其他部位佳。
- 例外可見於放射性皮膚炎部位、節律器囊袋、刺青、scrofuloderma、天花疤痕、皮脂腺痣，及合併慢性靜脈潰瘍。可發生巨大且快速生長病變，尤其在臉部。
- 與 HLRCC、Li-Fraumeni (Reed) Syndrome 及遺傳性視網膜母細胞瘤之關聯有充分記載；HIV 感染患者風險增加，並有 HIV 患者中 Epstein-Barr virus 相關病例報告。
- 轉移至皮膚的肉瘤罕見，但平滑肌肉瘤為最常轉移至皮膚者，通常表現為快速生長腫塊，好發於頭皮，多數源自泌尿生殖道而非其他軟組織。
組織病理
- 皮膚腫瘤傾向呈界限不清的瀰漫性病變，相對於界限清楚、較結節狀的皮下變異型；兩者皆為局部浸潤性，由交織的平滑肌細胞束構成，胞質嗜酸，核呈鈍端、雪茄狀、常為囊泡狀。核柵欄狀排列與縱列 (tandem alignment) 不少見。
- 顯著細胞多型性（甚至模擬 pleomorphic MFH）於皮下較皮膚變異型更常見；真皮腫瘤的顯著多型性一般為轉移性病變特徵（尤源自子宮）。
- 多數病例瀰漫或較少局部表現 SMA、calponin、desmin 與 h-caldesmon；亦有極局部 keratin 陽性記載。免疫組化 PTEN 於多數病例喪失，提示可能的致病分子機轉。PAS 染色可顯示核周肝醣空泡。罕見可呈主要上皮樣或顆粒細胞變化；可見成熟脂肪成分與顯著 desmoplasia；皮下變異型有時呈黏液樣變、玻璃樣化、混雜破骨細胞樣巨細胞與發炎細胞浸潤。
- 雖可與良性平滑肌瘤相似，平滑肌肉瘤通常呈不一的多型性、至少輕度細胞異型與有絲分裂活性。有建議大量細胞 p53 陽性支持 leiomyosarcoma 診斷；Ki67 與 S100A6 等標記亦有幫助。壞死與出血於皮下變異型較常見，亦提示惡性。
- 原發皮膚腫瘤多為 grade 1 病變；皮下延伸通常有限且表淺。復發腫瘤可顯示較多細胞異型，並較常伴壞死。
- 超微結構可藉具焦點緻密區 (focal densities) 的肌動蛋白絲 (actin filaments) 辨識腫瘤細胞。
鑑別診斷
- 鑑別通常不困難。Spindle cell melanoma 可與平滑肌肉瘤極相似（尤肢端部位），但前者生長型態較浸潤、多型性通常較顯著、S100 protein 陽性而肌肉標記陰性。
- 上皮樣變異型平滑肌肉瘤可藉免疫組化與黑色素瘤及癌區分。
- 與細胞性纖維組織球瘤變異型及 cellular schwannoma 之區分已於各相關段落討論。
- 轉移性平滑肌肉瘤亦進入鑑別，典型呈界限清楚的結節，具核多型性與有絲分裂活性；臨床病理對照為確立正確診斷所必需。
圖 35-418：平滑肌肉瘤，延伸至乳頭狀真皮的梭形細胞腫瘤。
圖 35-420：平滑肌肉瘤，注意明顯的有絲分裂活性。
圖 35-421：平滑肌肉瘤，腫瘤細胞呈強 h-caldesmon 表現。
圖 35-422：上皮樣平滑肌肉瘤，此變異型腫瘤細胞呈上皮樣，胞質豐富嗜酸，核囊泡狀且核仁顯著。
圖 35-426：轉移性平滑肌肉瘤，轉移灶特徵性呈結節狀且界限清楚。
圖 35-427：轉移性平滑肌肉瘤，注意核多型性與異常有絲分裂。