平滑肌肉瘤 (Leiomyosarcoma)
臨床特徵 (Clinical Features)
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平滑肌肉瘤 (leiomyosarcoma) 佔淺表軟組織肉瘤中相當大的比例，不過它更常見於深部位置，最好發於腹部或腹膜後 (retroperitoneum)。淺表腫瘤在臨床上可分為兩群：
- 皮膚平滑肌肉瘤 (cutaneous leiomyosarcoma)，其中包括乳頭 (nipple) 的 leiomyosarcoma。非典型真皮內平滑肌腫瘤 (atypical intradermal smooth muscle neoplasm) 此一名詞於 2011 年引入，用以涵蓋先前被分類為非典型（symplastic）平滑肌瘤 (atypical [symplastic] leiomyoma) 與主要侷限於真皮、無或僅淺表延伸至皮下組織、且生物行為惰性 (indolent) 的 leiomyosarcoma（見下文）。然而此名詞尚未被普遍接受。
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皮膚病灶通常為單發，源自或朝向豎毛肌 (arrector pili muscle) 分化，最常發生於年輕至中年成人，並有男性好發傾向。最常侵犯軀幹與四肢，尤其是小腿，其次為頭頸部，腫瘤可能會疼痛。局部復發常見，但轉移非常罕見。原發腫瘤的切緣狀態 (margin status) 似乎是復發最強的預測因子。最佳治療選擇被認為是至少 1 cm 的廣泛切除 (wide excision) 或 Mohs 顯微手術 (Mohs micrographic surgery)，並輔以長期追蹤。
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皮下平滑肌肉瘤 (subcutaneous leiomyosarcoma) 與軟組織深部的 leiomyosarcoma 關係非常密切。它們最常發生於第五至第七個十年（50–70 歲），通常位於四肢（尤其是大腿），且比真皮病灶來得大。偶有病例起源於靜脈壁 (vein wall)。略有男性好發傾向。局部復發常見，長期而言約 50% 的腫瘤會發生轉移，死亡率介於 30% 與 50% 之間。皮下位置與大小與侵襲性相關。腫瘤大小大於 5 cm 與不良預後相關。外陰 (vulval) 與陰囊 (scrotal) 腫瘤的預後似乎優於發生於其他部位的病灶。
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在極少數情況下，leiomyosarcoma 曾被記錄發生於放射性皮膚炎 (radiation dermatitis) 的部位、心律調節器囊袋 (pacemaker pocket) 內、刺青 (tattoo) 中、瘰癧性皮膚結核 (scrofuloderma) 中、天花疤痕 (smallpox scar) 中、皮脂腺痣 (nevus sebaceous) 中，以及與慢性靜脈潰瘍 (chronic venous ulcer) 相關。巨大且快速生長的病灶可能發生，尤其在臉部。曾有一例呈現跳躍性病灶行為 (skip-lesion behavior)。兒童期的皮膚 leiomyosarcoma 非常罕見。
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與遺傳性平滑肌瘤病與腎細胞癌 (hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma, HLRCC)、Li-Fraumeni（Reed）症候群以及遺傳性視網膜母細胞瘤 (hereditary retinoblastoma) 的關聯已有充分記載。此外，在 HIV 感染病人中發現風險增加。在 HIV 病人中也曾報告與 Epstein-Barr virus 相關的病例。
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肉瘤轉移至皮膚很罕見，但 leiomyosarcoma 是最常如此轉移的肉瘤，通常表現為快速生長的腫塊，好發於頭皮 (scalp)，且大多數病例源自泌尿生殖道 (genitourinary tract)，而非其他軟組織。在單一病例中，病人以出血性大皰 (hemorrhagic bullae) 表現。
組織病理特徵 (Histologic Features)
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皮膚腫瘤傾向表現為界限不清的瀰漫性病灶，相對地，皮下變異型則界限清楚、較呈結節狀。然而兩者皆為局部浸潤性腫瘤，由交織成束 (interlacing bundles) 的平滑肌細胞組成，具嗜伊紅性細胞質 (eosinophilic cytoplasm) 與鈍端、雪茄狀 (cigar-shaped)、常呈泡狀 (vesicular) 的細胞核（Figs 35.418 與 35.419）。核柵欄狀排列 (nuclear palisading) 與縱列排列 (tandem alignment) 並不少見。顯著的細胞學多形性 (cytological pleomorphism)（甚至到模擬所謂多形性惡性纖維組織細胞瘤 [pleomorphic malignant fibrous histiocytoma, MFH] 的程度）在皮下變異型中比皮膚變異型更常見（Fig. 35.420）。真皮腫瘤中顯著的多形性一般是轉移性病灶的特徵，特別是來自子宮 (uterus) 者。具顯著多形性的原發皮膚病灶可能較具侵襲性，延伸至皮下者亦然，即使該延伸很輕微。
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大多數病例通常對 SMA、calponin、desmin 與 h-caldesmon 呈瀰漫性陽性，較少見為局灶性陽性（Fig. 35.421）。也曾記錄到非常局灶的 keratin 陽性。透過免疫組織化學，PTEN 在大多數病例中喪失，提示一種可能的致病分子機轉。Periodic acid-Schiff（過碘酸-Schiff）染色可顯示核周圍肝糖空泡 (perinuclear glycogen vacuoles)。皮膚與皮下 leiomyosarcoma 病灶罕見可呈以類上皮樣 (epithelioid) 為主或顯示顆粒細胞變化 (granular cell change)（Figs 35.422 與 35.423）。可能見到成熟的脂肪細胞成分 (mature adipocytic component)。罕見病例中也曾記錄到顯著的促結締組織增生 (desmoplasia)。此外，皮下變異型有時顯示黏液樣變化 (myxoid change)、玻璃樣變 (hyalinization)、混雜的破骨細胞型巨細胞 (osteoclastic giant cells) 與發炎細胞浸潤。
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雖然 leiomyosarcoma 可能與良性平滑肌瘤 (benign leiomyoma) 極為相似，但前者通常顯示程度不一的多形性，伴至少輕度的細胞學非典型 (cytologic atypia) 與有絲分裂活性 (mitotic activity)。有人提出，p53 在大量細胞中陽性支持 leiomyosarcoma 的診斷。其他標記如 Ki67 與 S100A6 可能有所幫助（亦見上文）。壞死 (necrosis) 與出血 (hemorrhage) 在皮下變異型中較常見，也提示惡性。原發皮膚腫瘤大多為第 1 級 (grade 1) 病灶。皮下延伸通常侷限且淺表。腫瘤要不浸潤纖維間隔 (fibrous septa)，要不延伸至脂肪組織，典型呈推擠性邊緣 (pushing margins)。復發腫瘤可能顯示較多細胞學非典型，且與原發者相比更常伴有壞死。此外，它們常顯示瀰漫性或結節狀的型態，並更廣泛地浸潤皮下組織。儘管如此，沒有任何一項組織學特徵似乎與不良的生物行為相關。
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腫瘤細胞可透過超微結構 (ultrastructurally) 加以辨識，依據其存在帶有局灶緻密體 (focal densities) 的肌動蛋白絲 (actin filaments)（Figs 35.424 與 35.425）。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 鑑別診斷通常不成問題。梭形細胞黑色素瘤 (spindle cell melanoma) 看起來可與 leiomyosarcoma 極為相似，尤其在肢端 (acral) 位置，但前者的生長型態較具浸潤性、多形性通常更顯著，且 S100 protein 陽性，而肌肉標記則為陰性。同樣地，leiomyosarcoma 的類上皮樣變異型可藉由免疫組織化學與黑色素瘤及癌 (carcinoma) 區別。與細胞型纖維組織細胞瘤 (cellular variant of fibrous histiocytoma) 及細胞型神經鞘瘤 (cellular schwannoma) 的區別已在相應的章節中討論過。轉移性 leiomyosarcoma 也進入鑑別診斷之列。其典型表現為一界限分明的結節，顯示核的多形性與有絲分裂活性（Figs 35.426 與 35.427）。臨床病理對照 (clinicopathological correlation) 對於建立正確診斷至關重要。
圖 35-418：平滑肌肉瘤 (leiomyosarcoma)：一梭形細胞腫瘤延伸至乳頭狀真皮 (papillary dermis)。
Fig. 35.418 Leiomyosarcoma: extending up to the papillary dermis is a spindled cell tumor.
圖 35-419：平滑肌肉瘤 (leiomyosarcoma)：如同其良性對應病灶，梭形細胞呈現明顯的嗜伊紅性 (eosinophilia)。
Fig. 35.419 Leiomyosarcoma: as with its benign counterpart, the spindled cells exhibit marked eosinophilia.
圖 35-420：平滑肌肉瘤 (leiomyosarcoma)：注意明顯的有絲分裂活性 (mitotic activity) 之存在。
Fig. 35.420 Leiomyosarcoma: note the presence of marked mitotic activity.
圖 35-421：平滑肌肉瘤 (leiomyosarcoma)：腫瘤細胞顯示強烈的 h-caldesmon 表現。
Fig. 35.421 Leiomyosarcoma: the tumor cells show strong h-caldesmon expression.
圖 35-422：類上皮樣平滑肌肉瘤 (epithelioid leiomyosarcoma)：在此變異型中，腫瘤細胞呈類上皮樣，具豐富的嗜伊紅性細胞質與帶有顯著核仁 (prominent nucleoli) 的泡狀核 (vesicular nuclei)。
Fig. 35.422 Epithelioid leiomyosarcoma: in this variant, the tumor cells are epithelioid with abundant eosinophilic cytoplasm and vesicular nuclei with prominent nucleoli.
圖 35-423：類上皮樣平滑肌肉瘤 (epithelioid leiomyosarcoma)：腫瘤細胞表現 desmin。
Fig. 35.423 Epithelioid leiomyosarcoma: the tumor cells express desmin.
圖 35-424：平滑肌肉瘤 (leiomyosarcoma)：注意豐富的肌動蛋白絲 (actin filaments) 之存在。
Fig. 35.424 Leiomyosarcoma: note the presence of abundant actin filaments.
圖 35-425：平滑肌肉瘤 (leiomyosarcoma)：高倍視野顯示平滑肌分化所特有的局灶緻密體 (focal densities)。
Fig. 35.425 Leiomyosarcoma: high-power view showing focal densities characteristic of smooth muscle differentiation.
圖 35-426：轉移性平滑肌肉瘤 (metastatic leiomyosarcoma)：轉移沉積灶 (metastatic deposits) 特徵性地呈結節狀且界限清楚。
Fig. 35.426 Metastatic leiomyosarcoma: metastatic deposits are characteristically nodular and well circumscribed.
圖 35-427：轉移性平滑肌肉瘤 (metastatic leiomyosarcoma)：注意核的多形性 (nuclear pleomorphism) 與異常有絲分裂 (abnormal mitosis)。
Fig. 35.427 Metastatic leiomyosarcoma: note the nuclear pleomorphism and abnormal mitosis.