疾病定義與流行病學
- 成人 T 細胞白血病/淋巴瘤 (Adult T-cell leukemia/lymphoma, ATLL) 為由人類 T 細胞白血病病毒第 1 型 (HTLV-1) 誘發的全身性疾病，臨床表現多變，常侵犯皮膚。
- 首見於日本西南九州島；亦見於加勒比海、南美東北、美國東南、中非與太平洋盆地。多侵犯成人，小兒病例罕見。
臨床分型 (四種變異)
- 急性型 (Acute, 55%)：最常見，多急性發作，具白血病期。典型有高血鈣 (伴或不伴溶骨性病灶)、全身症狀、LDH 上升；常見極高白血球數、大量循環腫瘤淋巴球、嗜中性球與嗜酸性球增多。皮膚病灶見於約 50% 病例，可有淋巴結病變與肝脾腫大。
- 慢性型 (Chronic, 20%)：可見淋巴球增多但循環非典型淋巴細胞少。無高血鈣，血清 LDH 正常或僅輕度上升 (≤正常上限兩倍)。可有皮膚病灶 (含剝脫性疹) 及輕度淋巴結病變/脾腫大。
- 悶燃型 (Smoldering, 5%)：淋巴球數正常但 >5% 循環淋巴球為異常 T 細胞。無高血鈣。常見皮膚與肺部侵犯，無淋巴結病變或肝脾腫大。LDH 正常或僅輕度上升 (≤正常上限 1.5 倍)。
- 淋巴瘤型 (Lymphomatous, 20%)：有周邊血液侵犯，以明顯淋巴結病變為特徵，多屬晚期。高血鈣較急性型少見，但皮膚病灶常見。
- 皮膚病灶見於 43–72% 病例，可見於各型，但淋巴瘤型較少；表現為丘疹、結節、腫瘤、斑塊或紅斑/紅皮症，罕見汗疱疹樣、蟹足腫樣、肉芽腫樣及色素沉著、紫斑、水疱、大疱病灶。
- 已有人提出「皮膚變異型」(單株淋巴球僅在皮膚增生)，其預後較悶燃型差，但較其他變異型佳。
圖 29-145：成人 T 細胞白血病/淋巴瘤，此例唇部可見多發丘疹。
圖 29-146：成人 T 細胞白血病/淋巴瘤，手臂可見無數丘疹與結節。
致病機轉
- ATLL 僅在 HTLV-1 感染下發生，惡性細胞含整合的 HTLV-1 前病毒。HTLV-1 經周邊血液 (靜脈藥癮、性交)、血品，或經胎盤/母乳由母傳子傳播。
- 受感染者僅少數發展為 ATLL，男性累積風險 6.6%、女性 2.1%；潛伏期長，多隨哺乳傳播，日本病人平均年齡 60 歲，提示需未知輔因子促成轉化。
- HTLV-1 前病毒 DNA 隨機整合入宿主 DNA；轉錄轉活化蛋白 Tax 及/或 HTLV-1 鹼性白胺酸拉鏈因子對轉化重要，可經 NF-κB 路徑活化影響細胞週期與凋亡。
- ATLL 呈複雜核型與多種克隆性染色體異常；可見腫瘤抑制基因 (p15、p16、p53、Rb) 突變或功能喪失 (尤見於淋巴瘤型與急性型)，p21 可能過度表現；RHOA、TET2、CCR4 反覆突變亦見於相當比例病例。
- 多數病人有 T 細胞相關免疫缺陷而免疫低下，常見伺機性感染 (Pneumocystis jiroveci 肺炎、念珠菌病、隱球菌病、CMV、糞線蟲病)。
組織病理特徵
- 循環白血病細胞具特徵形態：核高度分葉多形，有時似三葉草，染色質凝聚、核仁不明顯；含酸性磷酸酶、β-glucuronidase 與 acid-naphthyl acetate esterase；免疫表型為輔助/誘導型 T 淋巴球。
- 組織內細胞形態譜廣，含多形性小、中、大細胞、退行性大細胞、Hodgkin 樣及 AITL 樣。皮膚病灶可呈血管周圍、結節狀或瀰漫浸潤。紅斑病灶內腫瘤細胞位於上真皮，為小至中型淋巴球，核輕度不規則、有絲分裂少；丘疹結節則見全真皮 (有時皮下) 結節或瀰漫浸潤，淋巴球中至大型、核輪廓高度不規則、染色質粗糙凝聚、核仁有時明顯。
- 可見胚芽樣細胞、腦回狀巨細胞、Reed-Sternberg 樣細胞，有絲分裂頻繁。可有表皮親和性 (epidermotropism) 伴 Pautrier 微膿瘍，病灶類似蕈狀肉芽腫 (mycosis fungoides) 或 Sézary 症候群；常見組織球、漿細胞，有時嗜酸性球。罕見伴濾泡黏蛋白沉積，肉芽腫罕見。
圖 29-147：成人 T 細胞白血病/淋巴瘤，真皮內可見緻密浸潤。
圖 29-148：成人 T 細胞白血病/淋巴瘤，浸潤由小型與大型多形性淋巴球混合組成，注意表皮親和性，與蕈狀肉芽腫之區分有賴臨床病理對照。
免疫表型
- 細胞通常 CD2+、CD3+、CD4+、CD5+、CD25+、CD7–。偶見 CD8+ 變異，罕見同時表現 CD4 與 CD8。大型轉化細胞可表現 CD30，但 ALK1 與細胞毒分子陰性。常表現趨化因子受體 CCR4 與 FoxP3，提示與調節性 T 細胞相關。
圖 29-149：成人 T 細胞白血病/淋巴瘤，淋巴球為 CD4+ T 輔助細胞。
圖 29-150：成人 T 細胞白血病/淋巴瘤，呈一致性 CD25 表現。
鑑別診斷
- ATLL 與蕈狀肉芽腫及 Sézary 症候群有相當重疊；急性發作與典型缺乏斑期 (patch stage) 為有用區別點。疑難時可藉血清學或於腫瘤 DNA 中辨識 HTLV-I 序列確立診斷。
預後
- 預後與臨床亞型、年齡、血鈣與 LDH 相關；皮膚侵犯者中，斑片與斑塊型表現相對較佳，紅皮症者預後特別差。急性與淋巴瘤型中位存活約 2 週至 1 年，慢性與悶燃型可存活達 2 年或更久。死亡多因感染、高血鈣或腫瘤負荷。