疾病定義與概念
- 結締組織增生型與嗜神經型黑色素瘤（desmoplastic and neurotropic melanoma）為梭形細胞黑色素瘤相互關聯的高惡性度變異型，常造成組織診斷困難。
- 常被誤診為反應性纖維母細胞增生性病變，主因為通常缺乏黑色素及相對少見明顯表皮黑色素細胞侵犯（尤其在復發病灶）。
- Desmoplastic melanoma 代表纖維母細胞或肌纖維母細胞化生（metaplasia）的極端表現，伴大量膠原合成；neurotropic variant 的化生則朝 Schwann 細胞型分化。
- 並非所有 desmoplastic melanoma 皆為 neurotropic，亦非所有 neurotropic melanoma 皆為 desmoplastic，但多數作者視為同一主題的變異。
- 整體與高復發率、轉移及預後不良相關。
臨床特徵
- 可發生於任何年齡，但多數見於老年人（mean age 61 years），男性居多（高達 2.7 : 1），於明確嗜神經病灶尤為明顯。
- 最常侵犯頭頸部，亦見於軀幹、上下肢等廣泛部位；女性以小腿特別受累。
- 多數發生於日光受損皮膚並以 lentigo maligna 為背景；偶見於 superficial spreading 及 acral lentiginous melanoma（含 subungual）。亦曾於 palate、gingiva、lip、vulva、anus、conjunctiva 等處描述。
- 多呈無色素、膚色或紅斑性結節或硬化斑塊；腫瘤常深部浸潤，診斷時多已廣泛擴展。
- 嗜神經性可致周邊與顱神經病變；沿顱神經擴展至顱底並終致腦膜侵犯為罕見但重要的併發症，伴近乎 100% mortality。
- 偶有先前放射線照射具病因意義；罕見併發 congenital melanocytic nevi 甚至慢性燒傷疤痕。
組織病理特徵
- 特徵為瀰漫浸潤、有時細胞稀疏的惡性梭形細胞腫瘤，伴顯著間質纖維化與膠原化。
- 浸潤常未波及緊鄰表皮下的乳頭層真皮，但常延伸至皮下脂肪或更深；侵犯骨骼肌或下方骨骼不罕見。
- 腫瘤細胞學多變，類似纖維母細胞、平滑肌細胞或 Schwann 細胞；細胞拉長、胞質嗜酸性或更常嗜鹼性；核可為尖細而深染或雪茄狀空泡狀並具明顯嗜酸性核仁。
- 核分裂稀少但偶顯著，有時可見異常型；多呈明顯束狀排列，偶見局部 storiform 區（易誤診為 dermatofibroma 或 dermatofibrosarcoma protuberans）。
- 偶見黏液樣變化呈羽毛狀外觀；復發腫瘤常細胞稀疏，易誤認為疤痕組織。
- 淋巴球浸潤（常呈結節狀聚集）為特徵性（但非診斷性），於早期病灶為有用的提示。
- 上覆表皮常顯示非典型黑色素細胞增生（多為 lentigo maligna 模式）；部分病例無原位變化（所謂 de novo variant）。
- 嗜神經型：常見微觀神經周或神經內侵犯；neurotropic 一詞常保留給神經侵犯極顯著或致臨床神經不規則增厚者。梭形細胞群有時呈類似 neurofibroma、schwannoma 或惡性神經鞘瘤的外觀（神經轉化 neural transformation），易誤診為良性神經鞘瘤。
鑑別與輔助檢查
- 與疤痕（scar）的鑑別困難，因 desmoplastic melanoma 纖維化程度可極廣泛而僅散在腫瘤細胞，亦使邊緣評估複雜化。
- p16 反應性喪失可用於小切片中區分 desmoplastic melanoma 與 desmoplastic nevus，但並非所有 desmoplastic 病例皆喪失。
- P75 nerve growth factor receptor、WT1、nestin 等標記亦被建議具臨床效用。
- MPNST 特徵性的 H3K27 核染色喪失無助於區分 MPNST 與黑色素瘤，因部分黑色素瘤亦顯示此標記核喪失。
病程與預後
- 復發常見（range 22–77%, mean 46%），轉移（尤其至肺）常隨之發生（range 11–56%, mean of approximately 30%）。頭頸部局部控制特別困難，謹慎評估手術邊緣對局部控制至關重要。
- 淋巴結擴散極少見，故部分學者不認為 sentinel lymph node biopsy 為有效分期工具。
- 應仔細定義 desmoplastic melanoma，以 pure desmoplastic pattern 為主；含顯著（greater than 10%）傳統黑色素瘤成分者，較具特徵性的淋巴結轉移。
- Pure desmoplastic melanoma 行為較類似肉瘤，初始轉移部位以肺最常見而非區域淋巴結。
- 不良預後指標為高核分裂率、腫瘤厚度、潰瘍及切除邊緣不足（< 1.0 cm）。
- 5-year survival rate 約 70–80%，overall mortality varies from 11to66%。增厚 greater than 1.5 mm 為多數病人預後不良的反映。
- 轉移可為 desmoplastic、neuroid 或更明顯的黑色素細胞性；目前普遍認為這些特徵源自黑色素細胞。
圖 26-100：Desmoplastic melanoma，低倍視野顯示梭形細胞腫瘤延伸貫穿全層真皮並伴淺層淋巴樣浸潤。
圖 26-108：Desmoplastic melanoma，結節狀淋巴球聚集為有用的診斷線索。
圖 26-110：Desmoplastic melanoma，神經周浸潤極常見，部分解釋了此腫瘤的高復發率。