定義與診斷困難
- 史匹茲痣 (Spitz nevus) 的診斷、尤其與黑色素瘤的區別，是皮膚病理學中最困難的領域之一。
- Spitz nevus 主要見於兒童與年輕成人，而黑色素瘤多見於中年與老年。
- 遇到兒童的 spitzoid 病灶時，易僅憑年齡就自動歸入良性，但過度依賴年齡是危險的做法——兒童期出現、具 spitzoid 特徵的黑色素瘤雖罕見但已有充分記載。
- 年齡是重要變項：兒童的 Spitz 樣特徵多為良性，但成人（尤其年長者）相同特徵更可能與惡性相關。
- 文獻已提出多種診斷準則以資鑑別，但專家皮膚病理學家對非典型 spitzoid 黑色素細胞腫瘤惡性度判讀的一致性相當差；對何謂 spitzoid／Spitz 樣的看法一致性也欠佳；因此病理醫師的治療建議差異甚大。
偏向 spitzoid melanoma 的特徵
- 大尺寸、深入真皮、角化不全 (parakeratosis)、表皮萎縮（相對於 Spitz nevus 典型的明顯增生）、不對稱與缺乏邊界、病灶邊緣的派傑樣擴散 (pagetoid spread)（Spitz nevus 常在中央出現派傑樣擴散）、缺乏 Kamino（嗜伊紅）小體、塵狀色素、真皮巢大於接合部巢、瀰漫（非巢狀）真皮成分、擴張性而非浸潤性的下緣、缺乏成熟、核多形性與深染、顯著有絲分裂、深部有絲分裂與異常有絲分裂。
- Walsh 等的統合分析認為最有用且一致的準則為：對稱性、左右兩側巢的一致性、Kamino 小體、活躍的有絲分裂率、靠近病灶基部的有絲分裂、異常有絲分裂。
- 一項 13 位專家、75 例的研究證實上述因子皆有用（Kamino 小體除外），並新增潰瘍 (ulceration) 為偏向惡性的特徵。
- 前三項存在、後三項缺乏支持 Spitz nevus，反之則支持黑色素瘤。
- Spatz 等建立了將非典型 Spitz 痣分為低、中、高風險的分級系統，依據年齡、直徑、是否侵犯皮下脂肪、有無潰瘍與有絲分裂率。
- Mones 與 Ackerman 強調：垂直走向的腫瘤侵犯深部真皮或皮下脂肪、掃描倍率下僅輕度不對稱；其他線索包括黑色素分布不均（常在腫瘤基部）、真皮巢與束的大小形狀變異、巢與束融合成瀰漫片狀、附屬器減少或消失；其淺部特徵可幾乎與 Spitz nevus 無法區分。
- 上方表皮的「被消耗」(consumption) 現象在出現時是指向黑色素瘤而非 Spitz nevus 的有用特徵——當表皮變薄為連續性時有用，局灶性時通常無用。
免疫組化與分子檢查
- spitzoid melanoma 中 50% 或以上腫瘤細胞可表現 PCNA，而 Spitz nevus 通常少於 5% 陽性。
- MIB-1：小於 2% 強烈偏向痣、大於 10% 強烈偏向黑色素瘤，介於兩閾值之間需參酌其他因子。
- 深部真皮成分表現 HMB-45 偏向 spitzoid melanoma。
- 第 11 號染色體 p 臂（HRAS 致癌基因所在）的擴增見於一部分 Spitz nevi，而黑色素瘤不見此變化，故有助鑑別；可用 CGH 與 FISH 判定。
- spitzoid melanoma：FISH 上 6p25 和／或 11q13 增益、或 9p21 缺失偏向惡性；無 FISH 異常或 6q23 缺失則與較不侵襲性行為或良性相關。
- spitzoid melanomas 一般缺乏其他黑色素瘤亞型常見的 BRAF、NRAS 突變（部分研究如此，部分則否）。
- Spitz 病灶也可顯示腫瘤抑制基因 BAP1 失活（BAP1 缺失也可伴 BRAF V600 突變），以及 ALK、RET、ROS、BRAF、NTRK1 等重排；這些特徵在良性與惡性 Spitz 腫瘤皆可見。
預後與處置
- 雖曾有人認為惡性 Spitz 痣可能是少見地擴散超過引流淋巴結的腫瘤，但後續論文指出該腫瘤常與其他黑色素瘤無異，具相同的全身擴散風險與相同死亡率。
- 兒童中轉移至淋巴結的 Spitz 樣病灶，似乎較傳統兒童與成人黑色素瘤侵襲性低；成人 Spitzoid 病灶轉移的預後則與其他轉移性黑色素瘤相同。
- 部分作者建議對棘手的 spitzoid 病灶做前哨淋巴結切片，以協助建立黑色素瘤診斷並提供預後資訊，但此做法仍有爭議。
- 11 歲以下、患 spitzoid melanoma 的病人預後可能優於較大青少年與成人，但此發現並非普遍一致。
圖 26-68：spitzoid melanoma——(A) 低倍可見深入皮下脂肪；(B) 淺層真皮的擴張血管令人聯想到 Spitz nevus。
圖 26-69：spitzoid melanoma——(A) 多個 Kamino 小體也可能誤導；(B) 但多發有絲分裂應提高警覺。
圖 26-70：spitzoid melanoma——深部或異常型有絲分裂是重要診斷特徵，是黑色素瘤明確診斷的絕對指標；注意並無成熟之象。