Spitzoid 黑色素瘤 (Spitzoid Melanoma)
Spitz 母斑 (Spitz nevus) 的診斷，尤其是其與黑色素瘤 (melanoma) 的鑑別，是皮膚病理學中最困難的領域之一。Spitz nevus 主要好發於兒童與年輕成人，而 melanoma 則最常見於中年與老年人。因此，當遇到兒童的 spitzoid 病灶時，往往會傾向僅依年齡便自動將其歸入良性群組。過度仰賴年齡是一種危險的做法，因為儘管罕見，發生於兒童且表現 spitzoid 特徵的 melanoma 已有充分文獻記載，這類病灶可能與含有不尋常特徵的 Spitz nevi 相混淆。文獻中對這些類別的描述與運用，凸顯出 Spitz nevi 與 spitzoid melanoma 所帶來的診斷困難。
Mones 與 Ackerman 強調，一個垂直走向、在掃描放大倍率下僅顯示輕度不對稱的腫瘤侵犯到深層真皮或皮下脂肪，是值得注意的特徵。其他線索包括：黑色素分布不均（常見於腫瘤底部）、真皮巢 (dermal nests) 與束 (fascicles) 在大小與形狀上的變異性、巢與束融合形成瀰漫性的腫瘤細胞片狀構造，以及附屬器 (adnexae) 的減少或消失。他們也指出，其表淺部分的特徵可能與 Spitz nevus 幾乎無法區別。當存在覆蓋表皮的消耗現象 (consumption of the overlying epidermis) 時，是一個有助於指向 melanoma（而非 Spitz nevus）的特徵，雖然有些人質疑其用處。需要強調的是，此特徵在表皮變薄為連續性時有用，但在其為局灶性時通常無用。
免疫組織化學 (immunohistochemistry) 可能有價值。如此，spitzoid melanoma 中 50% 或以上的腫瘤細胞可能表現 proliferating cell nuclear antigen (PCNA)，而在 Spitz nevus 中通常少於 5% 的細胞呈陽性。以 MIB-1 染色亦可見到類似的染色模式，其中小於 2% 強烈支持母斑，大於 10% 強烈支持 melanoma，而介於這兩個閾值之間時其他因素的影響更為顯著。深層真皮成分中 HMB-45 的表現會傾向支持 spitzoid melanoma 的診斷。HRAS 致癌基因所在的第 11 號染色體 p 臂之擴增 (amplification) 見於一部分 Spitz nevi；此變化不見於 melanoma，因此此發現可能有助於區分 Spitz nevi 與 melanoma。比較基因體雜交 (comparative genomic hybridization) 與 FISH 檢測可用於做此判定。Spitz 腫瘤與非典型 Spitz 腫瘤 (atypical Spitz tumor) 之間的區別並不總是能藉由此類檢測得到充分資訊，但當存在特徵性的 melanoma 缺陷時則有幫助。至於 spitzoid melanoma，FISH 上的 6p25 及/或 11q13 增益或 9p21 缺失傾向支持惡性，而無 FISH 異常或 6q23 缺失則與較不侵襲性的行為或良性相關。Spitzoid melanoma 在某些研究中通常缺乏某些其他 melanoma 亞型常見的基因（如 BRAF 與 NRAS）突變，但在其他研究中則不然。這或許說明了在組織學上界定何謂 spitzoid melanoma 與標準 melanoma 之困難。Spitz 病灶也可顯示腫瘤抑制基因 BAP1 的去活化（BRAF V600 突變亦可與 BAP1 缺失同時出現），以及 ALK、RET、ROS、BRAF、NTRK1 與 RET 的重排 (rearrangements)。這些特徵在良性與惡性 Spitz 腫瘤中皆可見到。
復發性與原發性疾病中皆可見此變化。此現象不具預後意義。
印戒細胞變化 (signet ring cell change) 的特徵是一個大型淡染或嗜伊紅性的胞質球狀內含物或空泡，將細胞核擠壓至細胞邊緣 (Fig. 26.71)。此外觀可能影響 melanoma 的一部分或構成整個病灶。periodic acid-Schiff (PAS) 染色呈不定地弱陽性（抗 diastase），但 Alcian blue 反應則一貫為陰性。此 PAS 陽性物質的性質不明。印戒外觀是由於過量的中間絲 (intermediate filament) 以胞質內「腫塊」或空泡的形式呈現所致。
印戒細胞含有 vimentin，並可能表現 S100 protein 與 HMB-45，雖然後兩者可能呈斑塊狀分布，偶爾甚至完全缺失。在此種情況下，診斷便依賴於在標本的其他處找到更典型且具適當免疫細胞化學表現的 melanoma 細胞。印戒細胞黑色素瘤 (signet ring cell melanoma) 必須與其他印戒細胞腫瘤鑑別，特別是含黏液的腺癌 (mucin-containing adenocarcinoma) 與淋巴瘤 (lymphoma)。為此，免疫細胞化學套組中應一律納入針對 LCA、keratin、EMA 與 CEA 的抗體。
雖然 Smith 與同事們認為惡性 Spitz nevus 可能代表一種罕有擴散超出引流淋巴結的腫瘤，但後續的論文則認為此腫瘤往往與任何其他 melanoma 無異，因此具有相同的全身性擴散風險與相同的死亡率。在兒童中轉移至淋巴結的 Spitz 樣病灶，似乎確實比兒童與成人的傳統 melanoma 較不具侵襲性。成人中 Spitzoid 病灶的轉移，其預後似乎與其他會轉移的 melanoma 相同。有些作者建議對棘手的 spitzoid 病灶進行前哨淋巴結切片 (sentinel lymph node biopsy)，以協助建立 melanoma 的診斷並提供預後資訊，雖然此做法並非毫無爭議。年齡小於 11 歲的 spitzoid melanoma 患者，其預後可能比年齡較大的青少年與成人為佳，但此發現並非普遍一致。
印戒細胞黑色素瘤的細胞學診斷（藉由細針抽吸與來自腹腔積液者）已有文獻記載。
印戒細胞亦曾例外地被描述於普通型與 Spitz 型黑色素細胞母斑 (banal and Spitz melanocytic nevi) 中。
圖 26-68：Spitzoid 黑色素瘤 (Spitzoid melanoma)：(A) 低倍視野顯示向皮下脂肪的深層延伸；(B) 表淺真皮中擴張血管 (ectatic vessels) 的存在令人聯想到 Spitz nevus。
Fig. 26.68 Spitzoid melanoma: (A) low-power view showing deep extension into the subcutaneous fat; (B) the presence of ectatic vessels in the superficial dermis is reminiscent of Spitz nevus.
圖 26-69：Spitzoid 黑色素瘤 (Spitzoid melanoma)：(A) 多個 Kamino bodies 亦可能誤導未察覺者；(B) 然而，多個有絲分裂 (mitoses) 應引起高度懷疑。
Fig. 26.69 Spitzoid melanoma: (A) multiple Kamino bodies may also mislead the unwary; (B) multiple mitoses, however, should raise a high index of suspicion.
圖 26-70：Spitzoid 黑色素瘤 (Spitzoid melanoma)：深層或異常形態 (deep or abnormal forms) 是重要的診斷特徵，且是明確診斷 melanoma 的絕對指標。請注意此處並無成熟現象 (maturation) 的證據。
Fig. 26.70 Spitzoid melanoma: deep or abnormal forms are important diagnostic features and are absolute indicators of an unequivocal diagnosis of melanoma. Note that there is no evidence of maturation.
圖 26-71：印戒細胞黑色素瘤 (Signet ring cell melanoma)：偶見的印戒 melanoma 細胞在上皮樣 melanoma (epithelioid melanomas) 中並不少見；然而，例外情況下它們可構成腫瘤的大部分。
Fig. 26.71 Signet ring cell melanoma: very occasional signet ring melanoma cells are not uncommonly seen in epithelioid melanomas; exceptionally, however, they can constitute the majority of the tumor.