黑色素瘤的免疫組化（Immunohistochemistry）概論
- 免疫組化為黑色素瘤診斷中組織學的有價值輔助，尤其於無色素、上皮樣與梭形細胞變異，及與未分化癌、間葉腫瘤的區分。
- 因特異性與敏感度問題，此類困難病例宜使用兩種甚至三種「黑色素瘤標記」，並納入面板（如加入 keratins 排除上皮腫瘤）。
- 免疫組化的角色為提供支持性資料，幾乎不應作為診斷黑色素瘤的唯一準則。
S100 protein
- 仍是黑色素瘤免疫組化診斷的標竿；目前無任何單一新標記能與之相比。
- 但 S100 protein 缺乏特異性，且有極罕見的 S100 protein 陰性黑色素瘤（幾乎全為轉移性）。
- 為鈣結合 F 帶蛋白，自腦分離而得。在 94–100% 的原發與轉移黑色素瘤中呈不定程度陽性。
- 除黑色素細胞外，Schwann 細胞、肌上皮細胞、脂肪細胞、軟骨細胞、巨噬細胞、Langerhans 細胞及其衍生腫瘤亦表現。Langerhans 細胞染色有時造成問題（尤其評估表皮內黑色素細胞擴散範圍時），此時加用 MITF、SOX10、HMB-45 或 MART-1 可能有助。部分乳癌與未分化癌亦可表現。
HMB-45
- 與細胞質前黑色素體醣蛋白 gp100 反應，敏感度低於 S100 protein。
- 表現於 80–86% 的轉移性黑色素瘤與 between 90% and 100% 的原發腫瘤，但表現常較 S100 局部。梭形細胞變異敏感度降低，促結締組織增生性黑色素瘤通常陰性。
- 良性痣的交界與淺層真皮成分與 HMB-45 反應，但較深真皮痣細胞一般陰性；此差異染色型態有助確認黑色素瘤伴存的良性痣細胞，及與小細胞、痣樣黑色素瘤（最深細胞巢呈斑片狀陽性）區分。但若黑色素細胞含色素則此型態消失。
- 發育不良痣亦標記陽性。藍痣與深穿透痣亦 HMB-45 陽性。Spitz 痣常於病灶淺部 HMB-45 陽性，通常（但非總是）隨深度消失，有助與斯皮茨樣（spitzoid）黑色素瘤（典型全瘤皆陽性）區分。較 S100 特異，但亦與血管周圍上皮樣細胞腫瘤（PEComas）反應，包括血管肌脂瘤、淋巴管肌瘤病與肺透明細胞糖瘤。
MART-1（Melan-A）
- 為自體細胞毒性 T 細胞辨識的黑色素體分化抗原。某些抗體（如 A103）可標記多種病灶，包括腎上腺皮質、Leydig 細胞、Sertoli 細胞、顆粒細胞腫瘤，及 PEComa 群（血管肌脂瘤、淋巴管肌瘤病、肺透明細胞糖瘤）。
- 在上皮樣黑色素瘤敏感度與 S100 protein 相似，但於梭形細胞腫瘤較不敏感，促結締組織增生變異通常不表現。
- 一研究顯示 MART-1 表現減少與腫瘤厚度增加、無病存活期縮短及病人死亡率上升相關。複合痣、真皮痣與 Spitz 痣（神經化變異除外）亦表現 MART-1。
抗酪胺酸酶抗體（Antityrosinase）
- 如 T311，似較 S100 protein、HMB-45 或 Melan-A（A103）皆不敏感，且不標記促結締組織增生性黑色素瘤。部分人使用 HMB-45、MART-1 與抗酪胺酸酶抗體的混合製劑以提高偵測黑色素細胞分化的敏感度。
MITF
- 微眼畸形轉錄因子（MITF）為酪胺酸酶表現的重要轉錄調控因子。在痣與上皮樣黑色素瘤強陽性，梭形細胞與促結締組織增生變異敏感度降低，Spitz 痣與神經化良性痣表現減少。
- 特異性低，限制其於黑色素細胞病灶模仿者的鑑別診斷之用。主要用於評估表皮內黑色素細胞，因其為核染色而表皮內其他細胞不陽性。
SM5-1
- 單株抗體，以減法免疫策略用人類黑色素瘤樣本製成，結合 fibronectin 的一變異體。初步報告其敏感度與 S100 protein 相似而特異性改善，但亦與肝細胞癌與乳癌細胞反應；目前臨床診斷不廣泛使用。
SOX10
- 為黑色素細胞的關鍵調控轉錄因子，是黑色素細胞與 Schwann 細胞及神經嵴衍生腫瘤的標記。
- 雖缺乏特異性，但在與軟組織腫瘤的相關鑑別中與 S100 protein 同樣敏感而更具特異性。
- 亦適用於促結締組織增生性黑色素瘤，但瘢痕亦有表現。已廣泛用作敏感的黑色素瘤標記，常與其他黑色素細胞標記併用。在判定慢性日光損傷皮膚的黑色素細胞密度時，被認為較其他標記更特異。亦有用於評估前哨淋巴結之角色。
上皮、肌肉與組織細胞標記
- 黑色素瘤細胞可表現上皮標記，包括 keratins、EMA 與 CEA。Keratin（尤其低分子量）可見於多達 10% 的黑色素瘤（冰凍與石蠟切片皆然）。轉移性疾病較原發腫瘤更常顯示此異常染色型態；只要面板已納入 S100 protein 與／或其他標記，診斷困難不太可能發生。
- SMA 與 desmin 極少於黑色素瘤表現，但促結締組織增生變異例外（如多數梭形細胞腫瘤可不同程度測得 SMA；雙重標記研究顯示 SMA 反應可能在伴隨的基質肌纖維母細胞）。
- 黑色素瘤細胞可表現組織細胞標記如 CD68（KP1），見於 80% 或以上腫瘤；Mac 387 與 α1-antitrypsin 亦可陽性。此對區分腫瘤細胞與組織細胞（尤其前哨淋巴結檢體）及氣球細胞黑色素細胞病灶與黃色瘤浸潤具意義。
Ki-67（MIB-1）
- 為區分良性黑色素細胞痣（含 Spitz 痣）與黑色素瘤的有價值輔助。痣中少於 5% 的核陽性（且通常位於真皮成分最淺部），而黑色素瘤中 25% 或以上細胞被標記。
- 其預測生物行為之角色尚有爭議：早期研究認為厚腫瘤增加表現與不良存活相關，較近期則有人主張薄腫瘤（< 1.5 mm）增加表現意義更大；另有研究指出 MIB-1 反應增加為獨立於厚度的疾病特異性存活不良因子。
- 核 MIB-1 反應程度與有絲分裂率呈比例（雖非精確）關係。Ki-67 表現增加亦與 p53 蛋白過度表現及 p16 喪失相關。
其他標記與免疫檢查點相關
- Phosphohistone H3（PHH3）直接辨識有絲分裂（而非如 MIB-1 偵測細胞週期），可更客觀判定與結果相關的有絲分裂率；但提高偵測敏感度時須謹慎，以免不當膨脹預後。
- Bcl-2 在正常黑色素細胞與多種痣（良性、先天、Spitz、藍、發育不良）強表現；表現減少被認為與黑色素瘤（尤其轉移病灶）相關，斯皮茨樣困難病灶強表現可能傾向良性。惟本書作者經驗中 bcl-2 在黑色素瘤陽性的頻率與良性痣相當，於困難病例價值有限。
- Cyclin D1 可助區分良性痣與痣樣黑色素瘤或黑色素瘤內的痣成分；其全層表現見於多達 60% 病例，而痣中可能缺如或僅淺部偶見細胞。Cyclin D3 高量見於表淺黑色素瘤與早期復發及存活降低相關，仍待進一步確認。Cyclin D1 較傾向與 CDK4 互動，cyclin D3 較易與 CDK6 互動。
- PD-L1 免疫組化部分為 FDA 核准的伴隨診斷，但黑色素瘤使用免疫檢查點抑制劑治療目前不需此檢測；黑色素瘤即使完全缺乏膜性 PD-L1 表現亦可對 PD-1 抑制劑反應。CD8 陽性 T 細胞較高量與較高的免疫腫瘤治療反應可能性相關。CTLA-4 抑制劑目前無臨床使用的伴隨免疫組化。這些生物標記主要用於轉移性疾病，與反應的相關性並不完美。
圖 26-54：黑色素瘤，此腫瘤發生於良性痣背景。(A) 比較嗜伊紅、多形性的腫瘤細胞與小型嗜鹼性痣細胞；(B) 黑色素瘤細胞 HMB-45 陽性，痣細胞陰性。
圖 26-56（A、B）：黑色素瘤顯示極明顯的 MIB-1 表現，而痣完全陰性。