疾病定義與分類
- 毛髮扁平苔癬 (lichen planopilaris) 含多種變異型，臨床、組織病理與免疫病理特徵相似：classic lichen planopilaris、frontal fibrosing alopecia、fibrosing alopecia in a pattern distribution、Graham-Little syndrome。
Classic lichen planopilaris
臨床特徵
- 為很常見的瘢痕性禿髮，由 Pringle 於 1895 年首次描述。
- 臨床病程多變，造成斑塊狀落髮伴毛囊發炎。
- 女性較多 (70%)，平均發病年齡 51 歲，偶見於兒童。
- 約 50% 患者於身體他處曾有典型 lichen planus 病灶；指甲、口腔/外陰黏膜亦可受侵。
- 症狀：搔癢、脫屑、壓痛、灼熱感。病灶可單發或多發，常侵犯頭皮 parietal 與 vertex 區。
- 發炎表現為毛囊角化性丘疹、脫屑、毛囊周圍紅斑；瘢痕造成落髮並有擴張的毛囊開口含角化碎屑，數根毛幹可由擴張開口長出（通常少於 3 根）。
- 晚期常與其他瘢痕性禿髮（尤其 pseudopélade of Brocq）重疊。
- 活動期 hair-pull 與 hair-pluck 試驗顯示 anagen 毛髮數目增加；除切片外最有用的檢查為 DIF 與抗體篩檢以排除 discoid 與 SLE。
- 偶可侵犯四肢、軀幹、外陰而不犯頭皮；罕見沿 Blaschko 線之顏面與軀幹線狀分布。
- 已知關聯：金屬暴露、autoimmune thyroiditis、乾癬、scleroderma en coup de sabre、dermatitis herpetiformis、erythema dyschromicum perstans、頭皮外傷、霹靂舞，以及與 etanercept、imiquimod、全腦放療、植髮、顏面整形手術相關。
致病機轉與組織學
- 被視為毛髮特異性自體免疫疾病，活化 T 淋巴球攻擊毛囊抗原，主要為 infundibulo-isthmic 區（bulge area）的上皮；多數不影響毛球或表皮真皮交界，標的抗原未明。
- 與 HLA DRB111 與 DQB103 alleles 頻率增加相關。
- 研究顯示 CD8+ T 細胞相對 CD4+ 增加、增殖性 bulge 幹細胞減少，傾向細胞媒介之細胞毒性免疫反應；另有研究顯示早期活動期 CD8+ 數量低、晚期纖維化期 bulge 幹細胞保留，提示毛囊 bulge 細胞不可逆喪失不必然為 T 細胞媒介破壞所致。
- 毛囊角化細胞 integrin 分布改變，使其與基質黏附力喪失，可解釋組織學上的人為裂隙。
- 組織學應檢視水平與垂直切片；水平切片資訊特別有價值，因浸潤主要侷限於 infundibulum 與 isthmus 區。
- 典型表現：苔癬樣組織反應 (lichenoid tissue reaction)，毛囊上皮內形成 apoptotic bodies，但中間表皮少受侵；毛囊周圍纖維化使毛囊傾向融合，形成「貓頭鷹眼 (owl eye)」外觀。
- 下段毛囊與毛球通常不受影響，但嚴重時下段與 suprabulbar 區可受侵。
- 通常不見一般 lichen planus 之典型帶狀浸潤。
- 介面變化：毛囊上皮與周圍真皮局灶失附著，出現人為裂隙與 colloid bodies；毛囊周圍結締組織鞘內有單核發炎浸潤且常增厚；受侵區基底毛囊角化細胞鱗狀化（變大、嗜伊紅胞質、胞質成角）；可見黏液性毛囊周圍纖維增生，但無真皮黏液堆積。
- 晚期：毛囊完全破壞，被硬化膠原性毛囊瘢痕取代，皮脂腺喪失，僅餘 arrector pili muscles；有時以游離毛幹周圍的異物肉芽腫為主。
- 免疫螢光：colloid bodies 染 IgM 與 IgA、基底膜沿線狀 fibrin 沉積（毛囊 infundibular 部）；亦可見免疫球蛋白（通常 IgG 或 IgA）線狀沉積於毛囊上皮，但非特異性。纖維束內雙折射增加為常見發現。
鑑別診斷
- 最重要為 discoid lupus erythematosus 與 pseudopélade of Brocq。
- discoid lupus erythematosus：典型有淺與深層血管周圍 lymphohistiocytic 浸潤、真皮黏液、空泡性介面變化且同時侵犯毛囊與毛囊間表皮真皮交界；lichen planopilaris 浸潤主要環繞毛囊，毛囊間表皮介面變化罕見。
- pseudopélade of Brocq：呈進行性瘢痕性禿髮斑塊，組織學為顯著瘢痕而無介面變化；可能代表多種瘢痕性禿髮（含 lichen planopilaris）的晚期。
- 末期時 lichen planopilaris、pseudopélade of Brocq 與 discoid lupus erythematosus 可能無法區分；乳頭真皮帶狀纖維化伴沿被破壞毛囊路徑的纖維束，是指向 lichen planopilaris「燒盡 (burn-out)」病灶的有用線索。
圖 22-132：Lichen planopilaris，萎縮斑塊伴毛囊開口喪失、毛囊周圍紅斑與脫屑。
圖 22-133：Lichen planopilaris 垂直切片，發炎浸潤環繞上段而不犯下段，皮脂腺完全喪失；右側外毛根鞘可見多數 apoptotic bodies 與內毛根鞘脫落。
圖 22-134：Lichen planopilaris 水平切片，無皮脂腺，毛囊周圍單核發炎浸潤與層狀纖維增生，右圖見「owl eye」外觀。
圖 22-135：Lichen planopilaris（frontal fibrosing alopecia 型）水平切片，外毛根鞘破壞伴介面變化、纖維化與淋巴球發炎。
圖 22-136：Lichen planopilaris 水平切片，典型變化的影像組合（上：初期凋亡與內毛根鞘喪失；下：晚期毛囊融合與外毛根鞘變薄）。
圖 22-137：Lichen planopilaris 垂直與水平切片，黏液性毛囊周圍纖維增生。
圖 22-138：Lichen planopilaris，真皮內游離毛幹周圍眾多巨細胞與上皮樣細胞。
圖 22-139：Lichen planopilaris，毛囊瘢痕自表皮延伸至深真皮；彈性染色見三角形彈性纖維喪失（基底朝表皮）。
Frontal fibrosing alopecia
臨床特徵
- 由 Kossard 於 1994 年描述，為與 lichen planus 密切相關的瘢痕性禿髮變異型，主要侵犯停經後女性（postmenopausal frontal fibrosing alopecia）；亦見於停經前女性、男性鬢角與鬍鬚及非洲裔患者，少數見於兒童與青少年。
- 表現為前額髮際線進行性對稱性後退，伴光滑蒼白皮膚；有時見毛囊周圍紅斑、毛囊角化並延伸至顳與 parietal 區。
- 眉毛、其餘臉部與四肢、腋下、軀幹、恥部毛囊喪失或減少；眉毛禿髮被認為先於頭皮禿髮。
- 進展不可預測，但幾乎所有患者疾病趨於穩定；臨床不呈 lichen planus 或 pseudopélade of Brocq 之多灶落髮。
- 已知關聯：Piccardi-Lassueur-Graham-Little syndrome 部分成分、Sjögren syndrome、雙側卵巢切除、植髮、頭皮多汗、頭皮 vitiligo。
致病機轉與組織學
- 機轉未明；部分家族案例共享 HLA-D，但非一致發現。
- 被視為 lichen planopilaris 的額部變異，組織學相似；惟部分研究強調本病選擇性侵犯 vellus-like 與 indeterminate 毛囊。
- 最佳切片為 dermoscopy 導引並以水平切片判讀：毛囊數目減少、被纖維束取代、苔癬樣型態淋巴球浸潤伴毛囊周圍層狀纖維化。
- 初期傾向同時侵犯 terminal、indeterminate、vellus 毛囊（含 telogen 期所有週期）；進展後較侷限於 terminal 毛囊。有時凋亡明顯。毛囊間表皮不受侵。免疫螢光型態與其他 lichen planus 變異型相似。
鑑別診斷
- 包括 female pattern hair loss、雄性禿、‘sisaipho’ 型 alopecia areata（ophiasis inversus）、marginal traction alopecia。
- female pattern hair loss 與雄性禿無毛囊周圍紅斑，且前者與額部髮際後退無關。
- alopecia areata：非發炎性禿髮帶、保留毛囊開口、有驚嘆號毛髮；dermoscopy 中 alopecia areata 典型黃點在本病缺如。組織學上本病浸潤在 isthmus，alopecia areata 在 peribulbar 區。
圖 22-140：Frontal fibrosing alopecia，前顳髮際帶狀後退伴外側眉毛變稀。
圖 22-141：Frontal fibrosing alopecia，前額落髮、毛囊周圍紅斑，眉毛幾乎完全缺如。
圖 22-142：Frontal fibrosing alopecia 水平切片，皮脂腺缺如、毛囊喪失、毛囊周圍纖維化；外毛根鞘苔癬樣介面皮膚炎伴空泡變化。
圖 22-143：Frontal fibrosing alopecia 水平切片，外毛根鞘破壞伴介面變化、眾多 apoptotic bodies、纖維化與淋巴球發炎。
Fibrosing alopecia in a pattern distribution
臨床與機轉
- 由 Zinkernagel 與 Trüeb 描述，兼具雄性禿與 lichen planopilaris 特徵，侵犯男女。
- 臨床特徵：中央頭皮毛髮進行性微小化 (miniaturization)、毛囊周圍紅斑、毛囊角化，導致毛囊開口完全喪失與瘢痕化；機轉未明。
- 組織學：毛囊微小化伴 isthmus 與 infundibulum 區淋巴球發炎浸潤；晚期為毛囊周圍層狀纖維化與纖維性毛囊束。
鑑別診斷
- 包括雄性禿、lichen planopilaris、frontal fibrosing alopecia。
- 雄性禿雖可見 peri-infundibular 淋巴球浸潤，但不集中於 isthmus，且無凋亡、皮脂腺喪失或層狀纖維化。
- lichen planus 具上述全部特徵，但無發炎侵犯 vellus 毛髮且無毛囊微小化。
圖 22-144：Fibrosing alopecia in a pattern distribution，毛囊開口缺如伴色素改變呈雄性禿型態。
圖 22-145：Fibrosing alopecia in a pattern distribution 水平切片，廣泛微小化伴皮脂腺喪失、輕度纖維化與毛囊周圍淋巴球發炎。