Trichotillomania

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疾病定義與流行病學

拔毛症（Trichotillomania）由 Hallopeau 於 1889 年描述，是因牽拉與拔扯毛髮所致的創傷性禿髮變異型。
主要侵犯年輕女性，亦見於年長成人與兒童（含幼兒）。許多病人否認拔毛，故常需詳細問診與精神病史。
為慢性精神疾病，強度與表現多變，可造成嚴重情緒與社交障礙；與強迫症 (OCD) 有共通特徵。重症可伴自傷、trichophagia、trichobezoar（Rapunzel syndrome）。拔毛可涉及頭皮以外部位（恥部、眉毛、睫毛、鼻孔）。
可能與 OCD 一樣常見，影響高達 3% 美國人口；亞臨床型也相當常見，可能影響每 10 名美國人中的 1 人。

兩種慢性拔毛型態：較嚴重者於短時間內拔除大量毛髮，由負面情緒觸發；較輕者於久坐與社交活動（閱讀、看電視、講電話）時拔毛。
落髮型態多變，從孤立區（「friar Tuck sign」）到幾乎侵犯整個頭皮的多個幾何形區域。與圓禿相對，落髮典型不完全；放大鏡下見殘餘短、斷裂、無色素毛髮。有時見紅斑、膿疱或創傷性抓痕。常合併其他長毛部位受侵。
因毛髮短，通常無法以 hair-pull/hair-pluck 取得；禿髮區邊緣取得的毛髮正常。
Hair-growth window technique 很有用：剃除頭皮（後腦）一塊 2.0 cm² 區域使病人無法拔取，1 週後若毛髮正常生長即確診。毛髮每月約長 1.0 cm，1 週長度平均應達 2.5 mm，但個別生長速率可能不一。
罕見嚴重案例呈 moth-eaten 外觀，須以 serology 排除 syphilis。

組織特徵頗具特色，配合臨床多數可診斷。最佳切片於拔毛後最初 2 個月內取得；須檢視多個切面，因僅少數切面顯示特徵變化。
主要變化只影響 terminal 毛囊（miniaturized vellus 因短而免於被拔）：catagen 毛囊、pigmented casts、創傷扭曲的毛囊。
掃描倍率下：極高比例 catagen 或 telogen 毛囊、若干正常毛囊、無發炎。受侵毛囊含暗紅色角質，外根鞘有廣泛 apoptosis。
Pigment casts 為毛基質與皮質的色素細胞因牽拉脫位移至毛管、外根鞘、纖維 streamers 與真皮乳頭；於各層毛管可見，主要在 infundibulum 與 ostium，伴 hyperkeratosis。亦可見於 alopecia areata、化療性禿髮、壓力性禿髮。
毛幹內可見垂直裂隙，充滿蛋白質物質與紅血球，外觀像麵包夾漢堡（「hamburger sign」）。
創傷扭曲毛囊變化包括內根鞘塌陷、毛囊間/內出血、trichomalacia（扭曲、小、不完全角化、管壁厚度不均）。發炎極微。另可見 pigmented follicular stellae。

最重要為 alopecia areata：圓禿亦偶見 pigmented casts 與 trichomalacia，但 trichomalacia 成分極微，且有 telogen 毛囊、小 anagen 毛囊、miniaturized 毛髮與 peribulbar 發炎浸潤。
Syphilitic alopecia 臨床可相似，但拔毛症有 pigmented casts、trichomalacia 且無發炎浸潤，易於區別；困難案例有時需 serology。
須考慮 trichotemnomania（強迫性以剪刀/剃刀剪髮）與 trichoteiromania（持續摩擦頭皮致毛幹斷裂）；相關的 frictional hair loss（衣物或床的持續壓迫）。這些無診斷性組織特徵，組織正常。

圖 22-75：拔毛症，輕度侵犯，極不規則落髮。