疾病定義與流行病學
- 圓禿（Alopecia areata）相當常見，影響高達 1% 人口。
- 家族史頻率很高，介於 10至42% 之間；好發於 15 至 40 歲之間，約 60% 案例發生於 20 歲前。
- 在新生兒及幼童極罕見，但偶有先天案例。
臨床特徵
- 侵犯程度差異極大，從難以察覺的輕微落髮，到侵犯整個頭皮甚至全身的瀰漫性重症。任何長毛部位皆可受侵。
- 典型表現為突然出現的非疤痕性禿髮斑，型態多樣：局限型、顳枕區帶狀（ophiasic）、額頂區帶狀「sisaipho」型（ophiasis inversus）、網狀型。
- 融合侵犯整個頭皮稱 alopecia totalis；全身落髮稱 alopecia universalis；即使最嚴重型也可見孤立小群未受影響毛囊。
- 可表現類似急性 telogen effluvium、pull test 陽性與 trichodynia（alopecia areata incognita）。最終發展為 totalis/universalis 者約 7%；totalis 在兒童較常見。
- 受侵頭皮除無毛外外觀正常，毛囊開口保留、無疤痕；偶見水腫與紅斑。
- 斑塊周邊典型可見 exclamation mark hairs（驚嘆號毛髮，短且近頭皮端漸細）。Dermoscopy 見 yellow dots，於 95% 案例可見。多侵犯色素毛髮，灰白毛髮較具抗性，可造成快速變白印象（Marie Antoinette syndrome）。
- 指甲變化包括 pitting、spotted lunula、red lunula；Trachyonychia（twenty-nail dystrophy）發生於高達 3% 病人。
- 保留先天痣或 nevus flammeus 的現象稱 Renbök phenomenon（inverse Koebner phenomenon）。
- 與多種自體免疫疾病相關（Hashimoto thyroiditis、type I diabetes、Addison disease、vitiligo、lupus erythematosus 等）及 atopy、HIV、Down syndrome、celiac disease 等；biological agents（etanercept、infliximab、adalimumab）與發病或惡化相關。
致病機轉
- 本質為器官專一性自體免疫疾病，源於 hair follicle immune privilege 的崩解，由細胞免疫驅動，自體抗體為次發現象。
- 機轉至少涉及四個事件：anagen 毛囊喪失免疫豁免而暴露 epitopes、抗原呈現與淋巴球活化、活化發炎細胞移行浸潤毛囊、發炎浸潤破壞毛囊。
- 神經滋養因子 (neurotrophins) 可能參與。遺傳上非孟德爾式表現，涉及多基因複雜交互作用。
- HLA 相關以 class II（HLA-DR, -DQ, -DP）最相關；一研究中超過 80% 案例 DQB103 (DQ3) 陽性。totalis/universalis 者 DRB10401 與 DBQ1*0301 (DR4、DQ7) 頻率顯著增加；HLA-DR5 與早發重症相關。非 HLA 基因如 PTPN22、AIRE。
- 全基因組研究識別出 139 個與本病顯著相關的多型核苷酸。ULBP3（正常不存在於毛囊，受侵毛囊則明顯）增強危險訊號調節並吸引帶 NKG2D 受體的 killer cells。
組織病理
- 最佳切片部位為活動性病灶周邊；hair-pull test 與 dermoscopy 有助選取最活躍區。水平切片較垂直切片更易觀察各變化。
- 四項基本特徵：初期毛囊單位與毛囊數目正常（慢性難治期則喪失）、catagen 與 telogen 毛囊增多、不等程度淋巴球浸潤侵犯 anagen 毛囊球及 catagen/telogen 的 follicular stellae、慢性難治型毛囊傾向 miniaturization。
- 早期：peribulbar 浸潤強烈（「swarm of bees」），逐漸減少；telogen 計數可超過 telogen effluvium。可見 eosinophils 於 stellae 與毛囊球內。最早變化為上球部結構完整性喪失與毛囊球萎縮，伴 pigment incontinence、matrix cell necrosis、vacuolar damage。可形成 pigment casts。浸潤為 CD4+ 與 CD8+ T 淋巴球混合。
- 上部毛囊內可見充滿角質的擴張 infundibulae，對應臨床 yellow dots（水平切片呈 swiss cheese pattern）。免疫螢光見 C3、IgG、IgM 沉積於毛囊下部基底膜。
- 晚期：發炎減少，大量 miniaturized 與 telogen 毛囊；miniaturized 毛囊隨慢性化增多（nanogen，介於 vellus 與 terminal anagen 之間）。
鑑別診斷
- 局限型：與 trichotillomania、triangular temporal alopecia、syphilis、discoid lupus erythematosus、lichen planopilaris、frontal fibrosing alopecia、pseudopélade、tinea capitis、psoriatic alopecia 鑑別。
- Trichotillomania：較多 pigmented casts、無 miniaturized 毛髮、發炎極微。Triangular temporal alopecia：無發炎、無過多 telogen/catagen。Alopecia syphilitica：plaques 少見完全無毛，plasma cells 明顯、eosinophils 少；serology 常為必要。
- DLE、lichen planopilaris、frontal fibrosing alopecia：上段發炎較明顯，導致疤痕性禿髮與 interface change；DIF 與真皮 mucin 有助診斷。Lupus 病人圓禿發生率可達 10%。
- 瀰漫型：主要與 telogen effluvium 及 androgenetic alopecia 鑑別；後兩者不會產生 totalis/universalis 之廣泛落髮；androgenetic alopecia 缺乏淋巴球浸潤。
預後
- 變異大且難預測。有長期緩解者預後傾向良好。1 年內 34–50% 病人可望自發緩解，但幾乎都會經歷多於一次發作。
- 持續落髮或緩解短暫/不完全者預後差。青春期前發病、有家族史（見於 25% 案例）、totalis/universalis 者預後特別差；atopic 病人較嚴重。
圖 22-54：圓禿，典型環狀非發炎性禿髮區。
圖 22-55：圓禿，枕區寬帶狀稱 ophiasis；額頂區類似型態稱 ophiasis inversus（sisaipho 型）。
圖 22-56：Alopecia areata totalis，頭皮毛髮完全喪失。
圖 22-57：圓禿 dermoscopy，毛囊密度正常、開口未喪失，可見 miniaturized 毛囊與 exclamation mark hair；右圖見 yellow dots，灰白毛髮持續存在。
圖 22-58：圓禿病人嚴重指甲侵犯（trachyonychia）。
圖 22-59：圓禿水平切片顯示接近正常的毛囊密度，部分毛囊在 catagen 與 telogen。
圖 22-60：圓禿，peribulbar 淋巴球浸潤高倍視野（「swarm of bees」），毛球消失處浸潤密度變低。
圖 22-61：圓禿，catagen-telogen 毛球之垂直與水平切片，telogen 殘餘仍見發炎浸潤。
圖 22-62：圓禿，退化中毛囊；垂直切片見毛球淋巴球浸潤並侵犯 follicular stella；水平切片見皮下組織毛囊不等程度淋巴球浸潤。
圖 22-63：Alopecia areata incognita，telogen 毛囊，右側為 nanogen 型，伴 eosinophils 與 mast cells 的淋巴球浸潤。
圖 22-64：圓禿，毛球淋巴球浸潤並進入有厚嗜伊紅基底膜的 catagen 毛囊；下圖見 follicular stellae 淋巴球浸潤及上皮樣 histiocytes 與 giant cells 的肉芽腫性破壞，位於皮下組織。
圖 22-66：圓禿 follicular stella，免疫組化（CD3）標示淋巴球。
圖 22-67：圓禿，擴張 infundibulae；水平切片呈 swiss cheese 外觀，對應臨床 yellow dots。
圖 22-68：圓禿，nanogen 毛髮；上皮成分變薄、內外根鞘融合，以非晶形角質碎屑取代毛幹。
圖 22-69：圓禿晚期，catagen/telogen 毛囊顯著增加，peribulbar 淋巴球浸潤稀疏並形成 stellae。
圖 22-70：圓禿，左為早期、右為晚期；所有毛囊 miniaturized 且多在 telogen。
圖 22-71：圓禿，淋巴球浸潤的 follicular stellae 不同影像。