疾病定義與分類
- 組織胞漿菌病 (histoplasmosis) 由兩種非常相似的真菌引起：Histoplasma capsulatum var. capsulatum (H. capsulatum) 與 H. capsulatum 的 African clade（舊稱 H. capsulatum var. duboisii）。
- 兩者形態相似，但地理分布與臨床表現不同。
流行病學與致病機轉
- H. capsulatum 在 North America（Ohio 與 Mississippi 河谷）很常見，但全球可見；1938 至 2013 年間 United States 與 Puerto Rico 約發生 105 次暴發，涉約 2850 例。Europe 罕見，但 HIV/AIDS 大流行後當地有病例。
- 存在於土壤及家禽與蝙蝠糞便；劈砍腐木、整修或拆除舊建築後亦有感染報告。吸入孢子（若接種量很大）可致急性肺部感染，但更常是亞臨床感染使 histoplasmosis 皮膚試驗轉陽。
- H. capsulatum 為雙型性真菌：室溫呈菌絲，體溫呈酵母；雖名為 capsulatum，但無莢膜。最常經吸入 H. capsulatum 之孢子或菌絲傳播。菌絲相生長於土壤；酵母相 (2–4 µm) 於組織中完全在細胞內。
臨床表現
- 慢性肺部（空洞性）histoplasmosis（buckshot 鈣化）與播散病為公認變異；慢性肺部型有時可酷似次發結核。
- 播散性 histoplasmosis 不常見，罕可發生於免疫健全宿主，但為免疫抑制（含 HIV/AIDS）的重要併發症；病灶尤見於肝、脾、淋巴結、骨髓；發燒與體重減輕雖非特異但常見。
- 播散型可分急性、亞急性、慢性，嚴重度遞減：急性型通常侵犯嬰兒，慢性播散型特徵性見於成人。HIV/AIDS 病人特別易發展為致命的進行性播散型，有時可能為靜止病灶再活化；亦報告病人對病人傳播。HIV/AIDS 相關播散型合併抗黴菌治療與 ART 可顯著改善預後；亦為 HIV 感染者接受 ART 期間 IRIS 的潛在表現，且偶可為 HIV 感染的初現方式。
- 皮膚侵犯不常見，幾乎都是播散（真菌血症）病的特徵：一般佔 4to11% 病例，AIDS 相關者佔 10to25%。一項印度 37 例研究顯示免疫低下者皮膚侵犯頻率遠高於免疫健全者（54.5% 與 11.5%）。
- 病灶最常於手臂、臉與軀幹；呈斑、丘疹、結節、膿疱、硬結（有時潰瘍或疣狀）斑塊、紫斑、pyoderma gangrenosum 樣病灶、膿瘍、癤、蜂窩組織炎、濕疹樣或痤瘡樣疹、MC 樣病灶、穿鑿狀潰瘍、panniculitis 與皮下結節；亦可有口腔潰瘍。彌漫性皮膚色素沉著有時反映潛在 histoplasmosis 相關 Addison disease。Erythema nodosum 與 erythema multiforme 為不少見的過敏表現。原發皮膚病灶非常罕見。
African clade (H. capsulatum var. duboisii)
- 通常見於赤道 Africa，偶見他處；歐洲偶有病例反映旅遊與移民。
- 兩種主要表現：局部慢性型（皮膚、皮下脂肪或骨的單一病灶）；播散病（另侵犯淋巴結與腹部內臟）。
- 皮膚病灶包括淺表皮膚與皮下肉芽腫、膿瘍，及伴上覆皮膚擴散的骨髓炎，主要侵犯顱蓋與長骨；與 H. capsulatum 不同，肺病罕見，病人通常非免疫低下。
組織病理
- 對 H. capsulatum 的組織反應類似 Mycobacterium tuberculosis（含原發病灶、再感染與乾酪化）。肺與淋巴結侵犯後易感者發生真菌血症並廣泛擴散，發展慢性結核樣肉芽腫炎症。
- 酵母位於擴張巨噬細胞內，呈嗜鹼性小點伴周圍人工暈（假莢膜）；特徵類似 Leishmania，但缺 kinetoplast；PAS 反應與 methenamine silver 可進一步辨別。曾報告 HIV/AIDS 相關 Histoplasma 的經表皮排除及皮膚神經侵犯。
- 部分 HIV/AIDS 相關病例缺乏肉芽腫反應，反呈局部壞死與輕度血管周圍與間質浸潤（以多形核白血球、淋巴球與部分組織球為主）；核破裂可顯著，易與非典型白血球破裂性血管炎混淆。極度免疫低下者切片可顯示宿主反應微弱或缺如。
- H. capsulatum var. duboisii 亦見於細胞內，但通常在多核巨細胞內；為大酵母，7–15 µm，細胞壁特徵性厚；可見窄基出芽，偶形成短鏈；早期之後續以壞死，再以肉芽腫與纖維反應。
圖 18-359：Histoplasma capsulatum：(A) 陰囊與大腿潰瘍病灶，此病人 HIV 陽性；(B) duboisii 變異顯示無數毀容丘疹、結節與斑塊。
圖 18-360：Histoplasma capsulatum：小酵母形態位於細胞內，由小嗜鹼性顆粒被透明暈（胞質回縮人工）包繞。
圖 18-361：Histoplasma capsulatum：以 methenamine silver 易與 leishmaniasis 區分。
圖 18-362：Histoplasma duboisii：網狀真皮內緻密肉芽腫浸潤，菌體大於 Histoplasma capsulatum 並位於巨細胞內。
圖 18-363：Histoplasma duboisii：酵母細胞壁極厚、核單一，可與多核的 Blastomyces dermatitidis 區分。
圖 18-364：Histoplasma duboisii：以 methenamine silver 染色突顯真菌。
鑑別診斷
- Emmonsiosis（由 Emergomyces africanus 引起的 HIV/AIDS 相關播散黴菌感染）幾乎無法與 histoplasmosis 區分；過去許多單靠形態診斷為 H. capsulatum 者，可能實為 Emergomyces；其酵母 2–7 µm，可在細胞內和/或細胞外。
- H. capsulatum var. capsulatum 須與 Penicillium 區分：H. capsulatum 窄頸出芽，Penicillium 以分隔分裂。Blastomyces dermatitidis 微型、Cryptococcus neoformans 莢膜缺乏型、Coccidioides endospores 為其他混淆來源。
- 與 CL（皮膚 leishmaniasis）區分：Leishmania 具 kinetoplast 並以 Giemsa 染色。
- H. capsulatum var. duboisii 可藉單核（而非多核）與 B. dermatitidis 區分。
- 雖然真菌培養仍為診斷金標準，新的 pan-fungal PCR（標靶核糖體 ITS 區）有望在福馬林固定切片上更快精確鑑種。