疾病定義與流行病學
- 隱球菌病 (cryptococcosis, torulosis) 由 Cryptococcus neoformans var. neoformans 引起，因該菌富含於土壤、水果與鴿糞，全球散發。
- 侵犯成人，兒童罕見。常併發免疫抑制，含類固醇治療、腫瘤疾病（尤其 Hodgkin lymphoma 末期）、實體器官移植與 HIV/AIDS。
- 為 HIV/AIDS 病人最常見且潛在致命的黴菌病。
致病機轉與宿主防禦
- 入侵門戶通常為肺，常系統性擴散至腦；CNS 侵犯（腦膜炎與腦膜腦炎）為主要病態與死亡來源。播散病常侵犯皮膚、骨與攝護腺。未治療的 cryptococcosis（尤其 HIV/AIDS 相關）死亡率甚高。
- 細胞性免疫對宿主反應特別重要。第一線防禦為吸入後的肺泡巨噬細胞；其釋放促發炎 monokines 招募單核球與多形核白血球為第二線；產生 lymphokines 與特異抗體為第三層；IL-12 與 IL-18 透過作用於淋巴球反應扮演關鍵角色。CD4+ T 淋巴球數低者特別易感。
- C. neoformans 為球形酵母，4 to 20 µm，具黏液性莢膜並以（窄基）出芽繁殖；有四種血清型 (A–D)，HIV/AIDS 病人幾乎都為血清型 A 與 D。
其他菌種與原發感染
- 皮膚原發接種病灶非常罕見，但預後佳，因絕大多數發生於免疫健全者；醫療人員可因針扎受傷接種；亦有醫源性免疫抑制後原發皮膚感染報告。
- 次發皮膚侵犯（相對於原發）的指標：深部真皮或皮下炎症與多病灶皮膚病灶，尤其位於被覆蓋部位。
- C. neoformans var. gattii 流行於 Australia，與兩種 eucalyptus 樹相關，免疫低下者可播散；另有 C. laurentii（常院內感染、中性球低下、留置靜脈導管）、C. albidus、C. diffluens（免疫健全者出現 sporotrichoid 病灶）等罕見菌種報告。免疫健全者亦有原發隱球菌蜂窩組織炎與 C. gattii 相關壞死性筋膜炎報告。
臨床表現
- 次發皮膚病灶見於約 10% (6–15%) 病例；皮膚病灶可先於腦部病變出現。
- 表現多樣：丘疹、膿疱、水疱、結節、斑塊、蜂窩組織炎、潰瘍、可觸性紫斑 (pseudo-Kaposi) 與皮下病灶（可類似 erythema nodosum）；亦有疱疹樣、瘢痕瘤樣、MC 樣、pyoderma gangrenosum 樣病灶與壞死性筋膜炎。
- 頭頸部最常受侵犯。潰瘍病灶呈穿鑿狀，邊緣似膠凍，類似 basal cell carcinoma。
組織病理
- 組織中特徵為黏液性莢膜，但在自然界中無莢膜，於 HIV/AIDS 病人也可無莢膜；多醣莢膜的形成似與致病力相關。
- 部分病灶可見成串出芽細胞。常為膠凍樣反應、炎症甚少；其他病灶為伴壞死的肉芽腫反應，部分為化膿反應。膠凍反應中菌體極多，其他反應中較難見。
- mucicarmine、PAS、Alcian blue、methenamine silver 染色有用；mucicarmine 陽性可與形態相似但典型陰性的其他組織真菌感染（如 histoplasmosis、blastomycosis）區分。已描述對慢性 cryptococcosis 的獨特柵欄狀肉芽腫反應與壞死性血管炎。
- 診斷通常很簡單，基於形態學特徵；疑難時可用 latex agglutination test 於血清或腦脊髓液檢測 cryptococcal antigen，亦可 in situ hybridization 確認；Tzanck smear 被部分作者提倡作為快速診斷工具。
- HIV/AIDS 病人應仔細檢查切片有無其他病理；曾報告與 Kaposi sarcoma、MAI 感染、MC 並存。
圖 18-323：Cryptococcosis：多發紅斑結節。
圖 18-324：Cryptococcosis：病人有無數顏面丘疹。
圖 18-325：Cryptococcosis：強烈的黏液性真皮浸潤。
圖 18-326：Cryptococcosis：酵母形態被厚莢膜廣泛分隔。
圖 18-327：Cryptococcosis：此化膿性變異發生於淋巴瘤病人。
圖 18-328：Cryptococcosis：高倍視野顯示緻密嗜中性球浸潤，視野中央可見一酵母。
圖 18-331：Cryptococcosis：mucicarmine 染色清楚顯示莢膜。
鑑別診斷
- 莢膜缺乏型可與 Candida spp. 或 H. capsulatum 混淆。
- 罕見情況下，Sweet syndrome 等嗜中性皮膚病可因真皮浸潤中出現具周圍莢膜樣空隙的無細胞體而酷似 Cryptococcus 感染。