疾病定義與流行病學
- 球黴菌病 (coccidioidomycosis) 為毒性黴菌感染，由兩種病原菌引起：Coccidioides immitis（以菌絲相見於美國西南沙漠地區土壤，尤其 California 與 Lower Sonoran Life Zone），及 C. posadasii（流行於墨西哥西北部、Central 與 South America 乾旱半乾旱地區，以及 Arizona、Utah）。
- 原發感染由吸入塵中空氣傳播的 arthroconidia 而來；因流行區旅遊增加而愈趨常見。自 1990 年代初起 California 等地發病率顯著上升。
- 流行區內原發球黴菌肺炎可佔社區型肺炎多達 29%。返回非流行區後若無詳細旅遊史，診斷易被忽略。
臨床病程與致病
- 出現症狀者通常為流感樣症狀，多為自限性；多數發作無症狀。
- 可發生於免疫抑制者，含 HIV/AIDS。肺部感染者多數維持無症狀；其餘有症狀，可進展為空洞、慢性進行性肺炎與粟粒性肺病；亦可發生肋膜積液、膿胸、急性呼吸窘迫症候群。慢性感染發生於 3to5% 病人。
- 皮膚病灶罕見，幾乎都源於肺部病灶的少見播散，約 5% 病人發生。
- 播散較常見於黑人、菲律賓人、西班牙裔與美洲原住民，男性略多；免疫抑制者（含糖尿病或使用類固醇者）風險增加。
- 播散病灶可侵犯骨、關節、淋巴結、心包、腹膜、骨骼肌、咽後間隙與 CNS；免疫抑制者可為先前靜止病灶的再活化。
臨床表現
- 原發皮膚病灶罕見，於接種後發生，多見於農民、實驗室工作者、護理人員、殯葬業者；呈下疳樣 (chancriform)，伴局部淋巴結病變，有時呈 sporotrichoid 特徵。
- 系統性感染期間之過敏反應：毒性紅斑 (exanthem)、erythema nodosum、erythema multiforme；erythema nodosum 或 erythema multiforme 合併關節炎與關節痛稱「valley fever」。可見系統性嗜酸性球增多；其他反應性表現包括 interstitial granulomatous dermatitis 與 Sweet syndrome。
- 播散皮膚病灶包括丘疹結節、丘疹膿疱、肉芽腫斑塊與皮下腫塊，可有竇道；通常多發，極罕見單發；最常侵犯中臉、尤其鼻唇溝；顏面侵犯可能預示易發展為腦膜炎。
組織病理
- C. immitis 與 C. posadasii 為雙型性真菌，於組織中呈雙折光小球 (spherules) 10–100 µm，內含多個 endospores (2–5 µm)，隨病灶成熟而增大。潛伏期 1 to 4 週。
- 診斷可借 coccidioidin 皮膚試驗、酵素免疫分析（補體結合試驗）或 PCR。
- 組織學類似北美 blastomycosis：化膿合併假上皮瘤樣增生，伴真皮血管周圍嗜中性球、嗜酸性球、漿細胞、組織球與巨細胞浸潤；可有嗜酸性球膿瘍與火焰圖形 (flame figures)。
- 小球（孢子囊）混雜於浸潤中，偶見於巨細胞內；以 methenamine silver 最佳顯示。Endospores PAS 陽性，但小球陰性；於紫外光下自體螢光，可被 Congo red 染色。菌體常極難找到，需檢視多張切片。
- In situ hybridization 或 PCR 可在石蠟包埋皮膚切片快速確診並與其他深部黴菌感染區分。
圖 18-317：Coccidioidomycosis：膝與踝部潰瘍結節。
圖 18-318：Coccidioidomycosis：手臂上結痂斑塊。
圖 18-319：Coccidioidomycosis：假上皮瘤樣增生與真皮肉芽腫性炎症。
圖 18-320：Coccidioidomycosis：多核巨細胞內小球之高倍視野。
圖 18-321：Coccidioidomycosis：多個小球伴周圍慢性炎症。
鑑別診斷
- 診斷依賴顯示含 endospores 的小球。孢子片段或不成熟形態無法與 blastomycosis 或 paracoccidioidomycosis 區分，需真菌培養或 in situ hybridization。
- 出現小球與 endospores 時應考慮 rhinosporidiosis，但其小球與 endospores 大得多。亦需與 tuberculosis verrucosa cutis、halogenoderma 區分；myospherulosis 中變性紅血球聚集可能酷似 Coccidioides。