Leishmaniasis

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定義與生活史

利什曼原蟲病（Leishmaniasis）由原蟲 Leishmania 引起，與錐蟲（trypanosomes）相關。
生活史含鞭毛期（promastigote，存在於病媒雌性 Phlebotomus 或 Lutzomyia 白蛉腸道）與鞭毛回縮期（amastigote，為人類宿主中所見的形態）。
多種哺乳動物（沙鼠、囓齒類、犬、胡狼、蹄兔、狐）可為感染儲存宿主。
引起人類疾病的 Leishmania 超過 20 種。

流行病學

全球估計 102 個國家、地區與領土、5 大洲約 1200 萬人受影響；每年多達 120 萬新病例，多數為皮膚型（CL），約 40 萬人發展為內臟型（VL）。
為僅次於瘧疾的第二大原蟲相關死因，每年估計 2 萬至 3 萬人死亡。
VL 及（較少）CL 在免疫低下者（尤其 HIV 感染者）日益被視為伺機性疾病；在接受 ART 的 HIV/AIDS 患者亦可為 IRIS 的表現。

皮膚型利什曼原蟲病（Cutaneous leishmaniasis, CL）

別名甚多：Oriental sore、Baghdad boil、Chiclero ulcer、Aleppo boil。由 L. tropica、L. major、L. aethiopica 引起；Mediterranean CL 主要由 L. infantum 引起。
病灶位於白蛉可叮咬處，最常見於手、臂、臉。表現為紅斑性丘疹，數週內增大為潰瘍結痂的結節；病灶傾向沿皮膚皺褶排列，潰瘍外觀如火山。
「舊世界」型病灶分濕型與乾型：
- 濕型：潛伏期短（2 weeks），見於鄉村，由 L. major 引起，似化膿性毛囊炎後潰瘍，周圍水腫硬結紅斑漸擴大至最大 6 cm；緩慢消退並留篩狀疤，歷 3–12 months。
- 乾型：由 L. tropica 引起，潛伏期較長（2 months），多見於都市。初為棕色結節，後成最大 2 cm 的斑塊，可中央潰瘍並結硬痂；消退並留疤，歷 12 months 或更久。
慢性 CL：急性病灶持續或擴散超過 1 year，多見於臉部呈隆起紅斑斑塊，可似丹毒；類丹毒病灶在 50 歲以上女性較常見。
急性病灶後可進入復發慢性或狼瘡期（leishmaniasis recidivans／recidiva cutis），疤痕附近出現褐色丘疹，似 lupus vulgaris，可變疣狀或形成增生性疤；發生於 3至10% 患者，極難消退。
「新世界」（美洲）型主要由 L. mexicana 與 L.（subgenus Viannia）braziliensis 引起；L. (V.) braziliensis 皮膚感染易日後復發為黏膜病灶，稱 espundia，組織破壞嚴重，好發於鼻中隔與口腔，可致「貘鼻」。
瀰漫型 CL（pseudolepromatous leishmaniasis）：由 L. mexicana 與 L. aethiopica 變種引起，源於細胞免疫反應受損；結節不斷增多，歷多年使大部分皮膚呈結節狀，似 LL，但結節不潰瘍，Montenegro 試驗一律陰性。

內臟型利什曼原蟲病（Visceral leishmaniasis, VL）

VL（kala-azar、黑熱病）由 L. donovani complex 感染引起，廣布於南美、非洲、地中海與亞洲；可為 HIV 感染表現。
接種後病原於組織球內繁殖，發病隱匿，歷 2–4 months；肝脾巨噬細胞攝入病原，致肝脾腫大伴淋巴結病變、全血球減少、不規則間歇發燒與明顯體重下降。
少數康復者後續發生 post-kala-azar dermal leishmaniasis（PKDL），見於印度與東非；病灶起於紅斑或低色素斑（尤其臉部），轉為結節並融合，似 LL 但無感覺異常。

致病機轉與組織病理

各型中，amastigote 在哺乳宿主組織球內增殖。宿主反應取決於 amastigote 數量與細胞免疫程度：大量 amastigote 伴無反應性（anergic）反應與大量無其他發炎細胞的組織球；中量伴壞死；少量伴良好的上皮樣肉芽腫反應。
急性病灶（oriental sore）：過度角化與棘層肥厚，偶見表皮萎縮與角化不全，常有潰瘍；表皮可呈假上皮瘤樣增生，常見表皮內嗜中性球微膿瘍；真皮含緻密的組織球、淋巴球、漿細胞浸潤，可見大量 amastigotes（可位於上方角質細胞內）。
慢性病灶：真皮含大量小型非乾酪化肉芽腫，巨細胞稀疏，Leishman bodies 稀疏或缺如，此期極少壞死。
黏膜皮膚型：廣泛壞死，含許多漿細胞、淋巴球、嗜中性球與巨噬細胞，菌體少。
瀰漫型 CL：如 LL，大量充滿 amastigotes 的巨噬細胞而缺肉芽腫形成，淋巴球與漿細胞少，反映無反應性（非原發免疫缺陷）。
PKDL：表皮萎縮但通常不潰瘍；結節病灶見緻密真皮淋巴組織球浸潤，菌量不定，血管玻璃樣化，可見明顯毛囊角栓。

診斷

傳統以塗片或組織切片中見原蟲、或 Montenegro（leishmanin）皮膚試驗確認；近年以血清學、培養或 PCR 補充或取代。
Giemsa 染色下 amastigotes 呈紅色圓至卵圓形胞質結構，可見桿狀的 kinetoplast；多在巨噬細胞內，部分在細胞外，稱 Leishman-Donovan bodies。
須與 histoplasmosis、granuloma inguinale、rhinoscleroma 的相似小體鑑別。PCR 可快速診斷並精確鑑定種別。

圖 18-242：皮膚型利什曼原蟲病，(A) 癒合中病灶呈結痂與疤痕；(B) 廣泛潰瘍紅斑斑塊伴脫屑。