定義與致病原
- 痲瘋 (leprosy／Hansen disease) 傳統由 Mycobacterium leprae 引起，為絕對細胞內、革蘭氏陽性、弱抗酸桿菌，過去僅能於實驗動物（尤九帶犰狳）培養。
- 近期發現第二病原 M. lepromatosis，與 M. leprae 基因組差異達 7.4%，為墨西哥與哥斯大黎加流行之獨特嚴重型 diffuse lepromatous leprosy (DLL) 之病因，似為墨西哥痲瘋的主要病因，可與 M. leprae 共存與雙重感染。
- 全球分布，熱帶為地方性。1980 年代中超過 5 million 人，至 1990 年代中降至約 800 000；2006 偵測超過 250 000 新病例；2015 年估計全球盛行率約 210 000，顯示十年來病例數已趨平台。
- 潛伏期可短至 1–2 年，通常 3–5 年，亦可達 10 年以上。
分類（Ridley & Jopling 系統）
- 依臨床病理與免疫標準定義譜系，兩極端：
- 極型結核樣痲瘋 tuberculoid leprosy (TT)：對痲瘋桿菌高抵抗力。
- 極型痲瘋瘤型 lepromatous leprosy (LL)：抵抗力低。
- 中間型：borderline tuberculoid (BT)、borderline lepromatous (BL)、borderline (BB)。
- TT：細胞免疫佳、抗體效價低；局部、有時單發、不對稱之軀幹或四肢病灶；典型為邊緣隆起、中央扁平色素脫失的紅斑斑塊；因神經受累必有感覺障礙，神經可觸及增厚。
- LL：細胞免疫差、抗體高之全身性疾病；病灶多發、對稱，可呈硬皮樣（diffuse 或 Lucio 型）；典型硬韌結節集中於臉與手背，臉部病灶伴眼周脫毛；鼻黏膜典型受累、易鼻出血，鼻軟骨與骨破壞可致鞍鼻；廣泛神經受累致爪手與垂足。
- Histoid 變異：LL 罕見現象，多發似組織細胞瘤之病灶，結節可超過 3 cm。
- Borderline（BT/BL/BB）：介於兩極之間，病灶較少、較不對稱；可向 LL 降級或向結核樣升級。
- Indeterminate leprosy：早期型，常自行消退，但 25% 病人會演變為某一確定型；呈邊界不清的輕度色素脫失或紅斑，無全身或神經變化。
痲瘋反應
- Type I（reversal）反應：常見於 BL，升級至更具抵抗力的結核樣端、Mitsuda 反應轉陽；可伴治療、懷孕、壓力、間發感染；神經腫脹疼痛、皮膚病灶觸痛水腫、浸潤增加。少數可向下降級。
- Type II 反應（erythema nodosum leprosum, ENL）：見於 LL 與 BL，多於治療時；亦可由壓力、外傷、感染、疫苗、懷孕誘發；與細菌指數升高、ENL 風險呈正相關，年齡增加呈反相關。認為部分由免疫複合體沉積於血管所致，亦涉延遲型過敏；以 CD4+ T 細胞與 Th1 型反應為主；症狀為夜間疼痛、觸痛紅斑或深紫結節伴發燒、神經腫痛、關節炎、虹彩炎等。
- Lucio 現象（erythema necroticans）：幾乎僅見於墨西哥與中美洲未治療之瀰漫非結節型 LL（DLL）；M. lepromatosis 為病因；伴出血性梗塞與表皮壞死，斑疹崩解為不規則鋸齒狀潰瘍，癒後留萎縮瘢痕，多侵四肢。曾認為免疫複合體媒介，現認為觸發為大量桿菌侵犯血管內皮致血栓性血管閉塞；一回溯 12 例研究皆見壞死性全血管炎。
致病機轉與免疫
- 表現取決於宿主免疫反應、感染途徑與遺傳因子；經完整皮膚感染無證據；LL 傳染性遠高於他型，鼻黏膜與分泌物高度帶菌為重要傳染源；推測經鼻分泌與指甲帶菌搔抓接種。
- 可分少菌型（局部）與多菌型（散布）；前者以 Th1（細胞媒介）、後者以 Th2（體液）免疫為特徵。
- 結核樣病灶：有效肉芽腫巨噬細胞反應，CD4+ 對 CD8+ 約 2:1，無抗體生成，菌被清除故難找；Th1 反應釋 IFN-γ、IL-2、TNF-α。
- 多菌型：Th2 反應，IL-4、IL-5、IL-10 高、IFN-γ 低；T 抑制細胞較多。
- 遺傳易感性與 HLA class II 相關（TT 為 HLA DR2/DR3、LL 為 HLA DQ1）；TNF-α、IL-10 啟動子多型性、MRC1 基因等候選；reversal 反應與 TLR1、TLR2 基因變異相關。Mitsuda 反應（皮內注射犰狳源痲瘋桿菌）用於分類：結核樣者有肉芽腫反應、痲瘋瘤型者無。
- 慢性皮膚潰瘍（尤足底）者鱗狀細胞癌風險增加。
組織病理特徵
- TT：以小皮神經周圍類上皮組織球反應為特徵，常見 Langhans 巨細胞但無壞死；桿菌極稀少常不易見；與神經相關使肉芽腫呈蛇行狀；眾多 Th 型淋巴球。
- LL：巨噬細胞為主但不形成離散肉芽腫亦不明顯與神經相關，呈邊界不清團塊、淋巴球少（屬 T 抑制型）；巨噬細胞惰性、常空泡或泡沫狀，可充滿成團（globi）桿菌，H&E 呈灰色調，Wade-Fite（改良 Ziehl-Neelsen）更清楚顯示；桿菌也見於皮神經、血管內皮與中膜、立毛肌、小汗腺。
- BT 與更痲瘋瘤型者保留乳頭真皮 Grenz zone；borderline 可見神經周圍洋蔥皮樣板層纖維化。
- Subpolar LL 可見漿細胞（痲瘋少見漿細胞）。
- Indeterminate：僅淺深層稀疏淋巴組織球浸潤，傾向附屬器周圍；桿菌少但見於神經；肥大細胞增多。S100 免疫染色有助辨識真皮神經與神經損傷灶。
- ENL：真皮與相鄰皮下脂肪發炎浸潤，除 Lepra 細胞外大量中性球，常伴急性血管炎；水疱型伴真皮水腫。
- 分子技術（PCR）對確診有用，尤少菌型或 Wade-Fite 不易見菌者。
圖 18-206：痲瘋瘤型痲瘋，特徵性乳頭真皮不受累的 Grenz zone。
圖 18-204：結核樣痲瘋，小神經幾乎完全被肉芽腫浸潤取代（殘餘神經以箭頭示）；S100 蛋白免疫染色有助辨識受損神經。