疾病定義與流行病學
- 皮膚結核 (cutaneous tuberculosis) 由 Mycobacterium tuberculosis complex 感染皮膚所致；曾全球常見，上世紀後期發生率下降，但二十世紀末又呈上升趨勢，尤以亞洲國家為甚。
- 佔肺外結核 (extrapulmonary tuberculosis) 病例的 1to1.5%，佔所有結核病例約 0.14%。
- 皮膚病灶易模擬其他疾病、發病可隱匿，感染來源有時不明，組織破壞可能很顯著。
- WHO 資料：2015 年估計全球新增 10.4 million 例，含約 480 000 例多重抗藥性結核、另 100 000 例 rifampicin 抗藥性結核；六國（China、India、Indonesia、Nigeria、Pakistan、South Africa）約佔新感染 60%。2000–2015 死亡數下降 22%，2015 仍約 1.8 million 死亡。
- Mycobacterium bovis（牛型結核）可造成人類人畜共通結核，2015 年全球盛行率估計 149 000；BCG 疫苗接種後感染為第三型人類結核。
致病機轉
- M. tuberculosis 為絕對致病菌、需氧細長桿菌，高脂質含量使其抗吞噬作用，並能保留鹼性染料（Ziehl-Neelsen/抗酸染色基礎）。
- 因毒力與抗吞噬，中性球無效；以巨噬細胞及其衍生物為主，導致（巨細胞）肉芽腫形成，伴或不伴壞死。
- 反應取決於：接種量、菌株毒力、病人免疫狀態。
- 在免疫抑制（淋巴瘤、AIDS、化療）背景下，分枝桿菌感染重要性上升；皮膚結核於 HIV 與多重抗藥性結核高發地區再現。
分類（採改良 Beyt 分類）
- 外源性接種感染：
- 結核性下疳 (tuberculous chancre)：罕見，直接接種於先前未感染、無免疫者；接種後 2–4 週發病，紅棕色丘疹→邊緣破壞性潰瘍，伴淋巴結病；衛星丘疹散布稱「lupoid」。
- 疣狀狼瘡 (warty lupus／tuberculosis verrucosa cutis)：接種於具部分免疫者；典型為病理師「prosector’s warts」，亦見於屠夫；不規則紅棕色疣狀斑塊。
- 內源性續發結核：
- 開口部結核性潰瘍 (orificial tuberculous ulcers)：罕見，鼻、口、生殖器或肛門周圍自體接種，痛性潰瘍、邊緣破壞。
- 瘰癧性皮膚結核 (scrofuloderma)：深部淋巴結、骨、關節或皮下感染併發；藍紅色結節潰破排膿，常見於頸、頷下、腋窩，伴瘢痕。
- 血行散布感染：
- 尋常狼瘡 (lupus vulgaris)：多為血行或淋巴散布；西方好發於臉（尤鼻周）、頸、耳垂、女性較多；膠凍狀斑塊，diascopy 呈 apple jelly；慢性，西方最常見型，兒童常見。可併發鱗狀及基底細胞癌、黑色素瘤、淋巴瘤；後期可攣縮、淋巴水腫。
- 結核性樹膠腫 (tuberculous gumma)：血行轉移性皮下膿瘍，常見於營養不良或免疫缺陷者。
- 皮膚粟粒性結核 (miliary tuberculosis)：伴全身粟粒結核，極罕見，多見於嬰兒，預後差。
表 18-2：皮膚結核各變異型之比較。
組織病理特徵
- 一般細胞反應：類上皮巨噬細胞、Langhans 巨細胞、乾酪性壞死，周圍淋巴球與漿細胞（結核性肉芽腫）。大量桿菌代表非免疫或失能狀態；乾酪化代表過敏反應。
- Primary chancre：中性球膿瘍含大量桿菌、壞死潰瘍，6 週後出現巨細胞，肉芽腫增加時桿菌減少。
- Lupus vulgaris：淺層真皮結節，乾酪化少或無，類上皮組織球與多核巨細胞，周圍淋巴球漿細胞顯著；桿菌極少；表皮可呈假上皮瘤增生 (pseudoepitheliomatous hyperplasia)，須與侵襲性鱗癌鑑別。好發鼻部與相對低溫部位。
- Warty lupus：棘層乳頭瘤狀增生伴明顯角化過度，可假上皮瘤增生；深部真皮肉芽腫，偶見乾酪化，仔細搜尋可見桿菌。
- Orificial：廣泛壞死、大量桿菌、肉芽腫不明顯。
- Scrofuloderma：潰瘍性真皮膿瘍，邊緣肉芽腫，深部明顯乾酪壞死、桿菌可眾多。
- Tuberculous gumma：明顯乾酪化但桿菌少。
- Miliary：中性球膿瘍含大量中央桿菌，周圍組織球；AIDS 患者常無或僅差形肉芽腫、廣泛壞死，特殊染色見大量抗酸桿菌。
圖 18-158：結核病的特徵性 Langhans 巨細胞，核呈馬蹄形周邊排列。
圖 18-157：Ziehl-Neelsen 染色，視野中央一小群紅色抗酸桿菌（油鏡）。
鑑別診斷
- 典型肉芽腫合併乾酪化幾乎為結核特異；sarcoidosis 可類似，但缺乏乾酪化、周圍淋巴漿細胞浸潤少、巨細胞少、肉芽腫較離散（裸肉芽腫），Schaumann body 為其特徵（偶見於分枝桿菌感染）。
- 較少肉芽腫型須與痲瘋鑑別，神經周圍分布指向痲瘋。
- 深部黴菌感染、leishmaniasis、肉芽腫性晚期/三期梅毒亦需鑑別。
- 即使典型病例也常難找到桿菌，培養需 3–4 週；有時為排除性診斷並以抗結核藥治療試驗確認；PCR 使用增加以協助確診。