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結核病 (Tuberculosis)

臨床特徵 (Clinical Features)

• 皮膚的結核病感染（由 Mycobacterium tuberculosis complex 引起）曾在全球普遍流行，但在上個世紀後半的數十年間發生率呈下降趨勢，尤其是在已開發國家。這部分歸因於治療的改善、活躍感染源儲庫 (active reservoir of infection) 規模縮小，以及對感染的免疫抵抗力增加。然而二十世紀晚期，皮膚結核病的發生率出現明顯的上升趨勢，尤其是在亞洲國家。皮膚結核病 (cutaneous tuberculosis) 的一個特別重要面向，在於其皮膚病灶很容易模擬其他疾病，且發病可能隱匿。感染源有時並不明顯，且組織破壞可能十分顯著。皮膚結核病佔肺外結核病 (extrapulmonary tuberculosis) 病例的 1% 至 1.5%，並約佔所有結核病病例的 0.14%。

• 雖然結核病的全球負擔正在緩慢下降，但其流行規模比先前估計的更大，且來自 WHO 的資料仍令人憂心。根據 WHO，2015 年全球估計新增（發生）病例達 1,040 萬例，其中包括估計 48 萬例的多重抗藥性結核病 (multidrug-resistant tuberculosis)，另有 10 萬例的 rifampicin 抗藥性結核病。六個國家佔所有新感染病例約 60%，分別為 China、India、Indonesia、Nigeria、Pakistan 與 South Africa。雖然結核病死亡人數在 2000 至 2015 年間下降了 22%，但它仍是全球主要死因之一，2015 年估計有 180 萬人死亡。

• 失禁 (incontinence) 顯而易見。通常可見血管周圍淋巴球浸潤 (perivascular lymphocytic infiltrate)，而無內皮腫脹。色素過深的病灶呈現表皮萎縮、黑色素失禁 (melanin incontinence)，以及輕度真皮淋巴球浸潤。據稱在所有類型的病灶中均可顯示螺旋體 (spirochetes)，但晚期白斑型 (leukodermic) 病灶除外。

• 分枝桿菌感染（結核性與非典型）在後天性免疫抑制 (acquired immunosuppression) 的脈絡下日益重要，無論是由於 lymphoma、AIDS 或積極化療所致。以邊緣性毒力 (borderline virulence) 微生物呈現的非典型表現模式已愈顯重要。在 HIV 感染與多重抗藥性結核病發生率高的世界各地區，皮膚結核病已再度浮現。據估計，2015 年結核病發生病例中有 120 萬（11%）為 HIV 陽性，其中絕大多數發生在非洲大陸，其次為東南亞。HIV 感染患者中與結核病相關的死亡人數近年已下降，2015 年約有 40 萬人死亡，這部分歸因於愈來愈多患者得以取得 ART。

• 在歐洲與北美，由於透過治療與免疫接種計畫減少了感染病例數，以及生活水準的提升，皮膚感染仍相對少見。儘管如此，仍存在數量似乎無法再減少的結核病患者，他們通常生活於衛生與營養不良的環境中。這一點可由屍檢時診斷出許多未被懷疑的結核病病例得到佐證。此外，存在著一個重要的受感染移民儲庫，尤其是亞洲裔的移民，他們常以頸部淋巴結病 (cervical lymphadenopathy) 表現。

• 必須記得 Mycobacterium bovis，即引起牛結核病 (bovine tuberculosis) 的病原體，可造成人類的人畜共通結核病 (zoonotic tuberculosis)。此疾病在 2015 年的估計全球盛行率為 14.9 萬例，多數感染發生於非洲與東南亞。BCG 疫苗接種後的感染構成人類結核病的第三種型式；後者於本章其他處討論。

• 結核病在皮膚的表現受到先前感染或免疫力，以及感染途徑的影響。由於 M. tuberculosis 的毒力及對吞噬作用的抵抗性，嗜中性球 (neutrophils) 完全無法有效對付此細菌感染，而巨噬細胞 (macrophages) 及其衍生細胞則是細胞反應中的特徵性表現。這些細胞導致（巨細胞）肉芽腫 (giant cell granuloma) 形成，伴或不伴壞死，並構成此感染多樣化臨床表現的基礎。

• 多數皮膚結核病病例是全身性疾病的一種表現。M. tuberculosis 常見的入侵門戶包括肺與腸道，但黏膜與皮膚偶爾可呈現原發性侵犯。皮膚病灶包括丘疹 (papules)、結節 (nodules)、斑塊 (plaques)、潰瘍性病灶、疣狀腫瘤 (warty tumors) 或瘢痕性反應。雖然將皮膚結核病灶整齊地歸入下文詳述的各類別是較理想的做法，但這並非總是可行；皮膚結核病有時可能被報告為非特異性類型，尤其是在當前重度免疫抑制的時代。本文採用經修改的「Beyt」分類。

• 在可能時進行適當分類很重要，因為某些變異型與全身性病灶相關，因此其臨床處置與預後意涵差異極大。在西方，無法檢出桿菌的結核疹 (tuberculids) 現已罕見，但在開發中國家仍常見，並於下文另行討論。

經接種感染（外源性來源）(Infections by inoculation, exogenous source)

• 結核性下疳 (Tuberculous chancre)：罕見，發生於將受感染物質直接接種進入先前未受感染且無免疫力患者的皮膚。其反應類似於肺部的 Ghon complex。這些病灶於接種後 2–4 週發生，接種途徑可能是各部位皮膚的輕微外傷，例如兒童的臉部與四肢（Fig. 18.146）。感染也可能發生於穿耳洞、刺青或包皮環切術等小手術之後。最早期的病灶為紅棕色丘疹，可能迅速進展為邊緣參差不齊、潛行性 (undermined) 的潰瘍。病灶邊緣變得硬結，此階段通常可見淋巴結病。原始病灶周圍可見衛星狀丘疹 (satellite papules)，此擴散模式稱為「狼瘡樣 (lupoid)」。由 BCG 注射引起的接種性結核病為類似現象。

• 疣狀狼瘡（疣狀皮膚結核）(Warty lupus, tuberculosis verrucosa cutis)：發生於將 M. tuberculosis 接種進入具有某種程度免疫力、或他處可能有活動性感染者的皮膚。在某些亞洲的系列研究中，它是最常見的變異型（Fig. 18.147）。此病灶典型地以「解剖者疣 (prosector’s warts)」的型式發生於病理學家或屍檢技術員身上，但也可見於處理受感染牛隻的屠夫（Fig. 18.148）。即使是用同一位患者的受感染痰液接種皮膚，也可造成類似病灶。兒童傾向受侵犯於下肢或臀部（Fig. 18.149）。

• 此病灶始於接種部位一個小而硬結、表面呈角化疣狀的結節，然後以蛇行 (serpiginous) 的方式緩慢延伸，形成不規則的紅棕色疣狀斑塊。雖然病灶大部分質地堅實，但可能存在一些較軟的區域，並可由此擠出膿液。在某些區域病灶持續延伸，但在他處則可能呈現局部退縮 (involution)，留下萎縮蒼白的瘢痕。疣狀成分可能持續數年，但通常最終消退。

續發性結核病（內源性來源）(Secondary tuberculosis, endogenous source)

• 口周（孔口）結核性潰瘍 (Orificial tuberculous ulcers)：罕見，發生於毗鄰一個引流活動性結核感染孔口的皮膚或黏膜。它們代表自體接種 (autoinoculation)，最常見於鼻、口、生殖器或肛門周圍（Fig. 18.150）。患者對結核菌素試驗 (tuberculin testing) 通常呈過度反應。病灶始於水腫性紅色丘疹，繼而潰瘍並形成潛行性邊緣。這些潰瘍疼痛，且既不進展也不消退。

• 瘰癧性皮膚結核（Scrofuloderma）（拉丁文 scrofula 意為母豬；derma 意為皮膚）：是淋巴結、骨、關節或皮下組織深部結核感染的一種併發症（Figs 18.151–18.153）。病灶呈現為藍紅色結節，繼而潰瘍並排出膿液或壞死物質。病灶常見於頸部、下頜下區或腋窩。伴有瘢痕形成，而瘢痕與慢性排膿潰瘍的組合可能類似化膿性汗腺炎 (hidradenitis suppurativa)。極罕見地，scrofuloderma 可源自淚器系統。

經血行擴散感染 (Infection by hematogenous spread)

• 尋常性狼瘡 (Lupus vulgaris)：可發生於將細菌接種進入具有某種免疫力者之後（見上文）；然而更常見的是，它代表自一個通常為隱匿性結核病灶的血行或淋巴擴散。在西方，病灶多發生於臉部（尤其鼻部周圍）、頸部與耳垂，且在女性較常見（Figs 18.154 與 18.155）。在東方患者，四肢與臀部較常受侵犯。手臂與腿部也可能受影響（Fig. 18.156）。它是一種非常慢性的疾病。此型皮膚結核病過去在北歐特別常見，且仍是西方最常遇到的變異型。它是兒童期皮膚結核病的常見型式。

• Lupus vulgaris 偶爾源自直接接種，甚至可能發生於 BCG 接種部位。

• Lupus vulgaris 的特徵為丘疹及隆起的紅斑性、有時帶鱗屑的斑塊，質地呈膠凍狀，在玻片壓診 (diascopy) 下據稱類似蘋果凍 (apple jelly)。這些病灶可能逐漸延伸，同時在其他區域退縮並形成瘢痕。可能有鄰近的蜂窩組織炎 (cellulitis) 或潰瘍。廣泛的臉部病灶可導致嚴重的毀容。Squamous cell carcinoma、basal cell carcinoma、melanoma 與 lymphoma 可能在慢性 lupus vulgaris 中發生。攣縮 (contractures) 與淋巴水腫 (lymphedema) 為晚期併發症。眼部侵犯是另一項嚴重併發症。Lupus vulgaris 是罕見的禿髮 (alopecia) 病因。

• 結核性樹膠腫 (Tuberculous gumma)：代表一種轉移性結核性皮下膿瘍，源自他處感染經血行途徑而來。它最常見於營養不良、免疫缺陷或免疫抑制者。臨床上表現為堅實的皮下結節，通常位於手臂或腿部。病灶緩慢變得波動 (fluctuant)，覆蓋其上的皮膚穿孔，形成如 scrofuloderma 所見的慢性潛行性潰瘍。

圖 18-142：晚期 yaws：注意囊腫及其上覆的骨膜反應 (periosteal reaction)。By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.

Fig. 18.142 Late yaws: note the cyst with an overlying periosteal reaction. By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.

圖 18-144：(A, B) 早期 yaws：與 Fig. 18.140 所示為同一檢體。注意有大量螺旋體 (spirochetes) 存在。(A) Warthin-Starry 染色；(B) 免疫螢光 (immunofluorescence)。By courtesy of H.J.H. Engelkens, MD, and E. Stolz, MD, University Hospital, Rotterdam-Dijkzigt and Erasmus University, Rotterdam, The Netherlands.

Fig. 18.144 (A, B) Early yaws: same specimen as that shown in Fig. 18.140. Note the presence of numerous spirochetes. (A) Warthin-Starry; (B) immunofluorescence. By courtesy of H.J.H. Engelkens, MD, and E. Stolz, MD, University Hospital, Rotterdam-Dijkzigt and Erasmus University, Rotterdam, The Netherlands.

圖 18-145：Pinta：此為一晚期病灶，呈現特徵性的完全色素喪失，周圍環繞以色素過度沉著的邊緣。By courtesy of R. Arenas, MD, and J. Salas, MD, Azteca, Monterrey, Mexico.

Fig. 18.145 Pinta: this is a late lesion showing characteristic complete loss of pigmentation surrounded by a hyperpigmented border. By courtesy of R. Arenas, MD, and J. Salas, MD, Azteca, Monterrey, Mexico.

圖 18-146：結核性下疳 (Tuberculous chancre)：為 Ghon complex 的皮膚對應物。注意此 1950 年代患者膝部外側面正在癒合的病灶，以及潰瘍化的腹股溝淋巴結。By courtesy of M.M. Black, MD, Institute of Dermatology, London, UK.

Fig. 18.146 Tuberculous chancre: the cutaneous equivalent of a Ghon complex. Note the healing lesion on the outer aspect of the knee and the ulcerated inguinal nodes from this patient from the 1950s. By courtesy of M.M. Black, MD, Institute of Dermatology, London, UK.

圖 18-147：疣狀狼瘡 (Warty lupus)：在此例中，有一明顯角化過度 (hyperkeratotic) 的病灶，並伴隨指甲破壞。By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.

Fig. 18.147 Warty lupus: in this example, there is a grossly hyperkeratotic lesion associated with destruction of the nail. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.

圖 18-148：疣狀狼瘡 (Warty lupus)：解剖者疣 (prosector’s wart)。此手指上的硬結病灶發生於一位病理學家執行結核病屍檢之後。By courtesy of R. Vellor, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.

Fig. 18.148 Warty lupus: prosector’s wart. This indurated lesion on the finger developed after a pathologist had performed a tuberculous autopsy. By courtesy of R. Vellor, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.

圖 18-149：疣狀狼瘡 (Warty lupus)：在兒童，臀部是常受侵犯的部位。By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.

Fig. 18.149 Warty lupus: in children, the buttock is a commonly affected site. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.

圖 18-150：孔口結核病 (Orificial tuberculosis)：侵犯上唇與鼻孔的廣泛潰瘍性病灶。By courtesy of S. Lucas, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.

Fig. 18.150 Orificial tuberculosis: widespread ulcerative lesions involving the upper lip and nostril. By courtesy of S. Lucas, MD, St Thomas’ Hospital, London, UK.

圖 18-151：瘰癧性皮膚結核 (Scrofuloderma)：(A) 注意明顯的腋窩腫脹與瘢痕形成，伴多個竇道 (sinuses)；(B) 在此例中，有潛在的頸部結核性淋巴結病。皺縮性瘢痕 (puckered scarring) 具特徵性。By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.

Fig. 18.151 Scrofuloderma: (A) note the marked axillary swelling and scarring with multiple sinuses; (B) in this example, there was underlying cervical tuberculous lymphadenopathy. The puckered scarring is characteristic. By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.

圖 18-152：瘰癧性皮膚結核 (Scrofuloderma)：在此例中有潛在的結核性骨關節疾病 (osteoarticular disease)。By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.

Fig. 18.152 Scrofuloderma: in this case there was underlying tuberculous osteoarticular disease. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.

圖 18-153：瘰癧性皮膚結核 (Scrofuloderma)：背部正中線的病灶常併發於脊椎結核性骨髓炎 (vertebral tuberculous osteomyelitis)。By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.

Fig. 18.153 Scrofuloderma: lesions in the midline of the back commonly complicate vertebral tuberculous osteomyelitis. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.

圖 18-154：尋常性狼瘡 (Lupus vulgaris)：鼻部是常受侵犯的部位。By courtesy of N.C. Dlova, MD, Nelson R. Mandela School of Medicine, University of KwaZulu-Natal, South Africa.

Fig. 18.154 Lupus vulgaris: the nose is a commonly affected site. By courtesy of N.C. Dlova, MD, Nelson R. Mandela School of Medicine, University of KwaZulu-Natal, South Africa.

圖 18-155：尋常性狼瘡 (Lupus vulgaris)：典型斑塊呈金黃色外觀。By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.

Fig. 18.155 Lupus vulgaris: typical plaque with golden-yellow appearance. By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.

圖 18-156：尋常性狼瘡 (Lupus vulgaris)：此為一慢性病灶，呈現明顯的鱗屑、紅斑與硬結。Squamous cell carcinoma 偶爾可繼發於此。By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.

Fig. 18.156 Lupus vulgaris: this is a chronic lesion showing marked scaling, erythema, and induration. Squamous cell carcinoma may occasionally supervene. By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.

圖 18-159：結核病（乾酪樣壞死 caseation necrosis）：細胞輪廓並未完全消失，呈現無定形顆粒狀 (amorphous granular) 外觀。

Fig. 18.159 Tuberculosis (caseation necrosis): the cell outlines are not completely lost, giving an amorphous granular appearance.

圖 18-163：尋常性狼瘡 (Lupus vulgaris)：肉芽腫常被淋巴球環繞。

Fig. 18.163 Lupus vulgaris: the granulomata are often surrounded by lymphocytes.

圖 18-167：丘疹壞死性結核疹 (Papulonecrotic tuberculid)：可見廣泛分布的小型紫色丘疹。By courtesy of N.C. Dlova, MD, Nelson R. Mandela School of Medicine, University of KwaZulu-Natal, South Africa.

Fig. 18.167 Papulonecrotic tuberculid: widely distributed small purple papules are present. By courtesy of N.C. Dlova, MD, Nelson R. Mandela School of Medicine, University of KwaZulu-Natal, South Africa.

• 粟粒性皮膚結核（播散性粟粒性皮膚結核）(Miliary tuberculosis of the skin, tuberculosis cutis miliaris disseminata)：與全身性粟粒性結核病 (generalized miliary tuberculosis) 相關發生，且非常罕見。它通常見於嬰兒，預後不良。此感染可能在母親與孩子身上同時出現，此時皮膚病灶可能稀少，預後較不嚴重。其他病例與免疫缺陷相關，並可能繼發於麻疹 (measles) 等輕微的全身性感染之後。在這些患者中，有許多病灶，通常為中央結痂的丘疹或膿疱，但也可能是潰瘍性、壞死性、出血性或水疱性的。已有若干關於 AIDS 患者的報告，尤其是合併多重抗藥性結核病者。皮膚病灶可能與毛囊炎 (folliculitis) 混淆，導致診斷延遲。預後不良。

• 皮膚結核病各變異型的比較如 Table 18.2 所示。

• 其他已報告的罕見皮膚結核病表現包括結核性蜂窩組織炎 (tuberculous cellulitis)、嗜中性球性結核性脂膜炎 (neutrophilic tuberculous panniculitis)，以及孢子絲菌病樣 (sporotrichoid) 病灶的存在。這些不常見型式的結核病曾發生於醫源性免疫抑制 (iatrogenically immunosuppressed) 的患者。

致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)

• M. tuberculosis 為一種「絕對病原體 (obligate pathogen)」，是細長的好氧桿菌，特徵為高脂質含量。此脂質造成其對吞噬作用的抵抗性。它也使該細菌能保留鹼性染料，即使在以強分化劑 (differentiating agents) 處理期間亦然，這正是 Ziehl-Neelsen／抗酸 (acid-fast) 染色的基礎（Fig. 18.157）。在結核性下疳、scrofuloderma、孔口病灶及粟粒型中，微生物易於辨識。在 lupus vulgaris、樹膠腫及疣狀結核病中，它們可能難以找到或不存在。分枝桿菌存在於水-空氣界面，因其在液態培養基表面呈黴菌樣 (moldlike) 生長而得名。

• 此微生物對乾燥具高度抵抗性，因此能藉由接種或污染輕微傷口而保留感染力。

• 對此細菌的反應取決於：

  • 接種量 (inoculum) 的大小，
  • 微生物的毒力，
  • 患者的免疫狀態。一般而言，細胞反應的特徵為類上皮巨噬細胞 (epithelioid macrophages)、Langhans giant cells 及乾酪樣壞死 (caseous necrosis)，並在周圍組織中伴有淋巴球與漿細胞（結核性肉芽腫 tuberculous granuloma）（Figs 18.158 與 18.159）。類結核性肉芽腫 (tuberculoid granulomata)，例如見於 sarcoidosis 者，依定義並不顯示真正的乾酪化 (caseation)。病灶中存在大量桿菌意味著無免疫或無反應 (anergic) 狀態，如結核性下疳或孔口病灶。乾酪化是過敏反應 (hypersensitivity) 的表徵，並非微生物的毒性作用；顯然它對宿主並非總是有益，因為它總是伴隨周圍組織的破壞。

原發性下疳 (Primary chancre)

• 原發性下疳的特徵為一個含大量桿菌的嗜中性球膿瘍，伴隨壞死而導致潰瘍。此處逐漸被組織球 (histiocytes) 環繞；6 週後可見巨細胞（由類上皮細胞融合而來）。中央壞死仍然顯著，但隨著肉芽腫成分增加，壞死與桿菌數目均減少。

尋常性狼瘡 (Lupus vulgaris)

• Lupus vulgaris 的組織學特徵較為多變。它見於淺層真皮，由結核結節 (tubercles) 組成，其中部分融合，中央乾酪化稀少或缺如，周圍環繞以類上皮組織球與多核巨細胞（Figs 18.162 與 18.163）。周邊淋巴球與漿細胞通常也很顯著。細菌非常少見。覆蓋其上的表皮可能潰瘍化（此時通常有較為混合的發炎浸潤）、萎縮或棘層肥厚 (acanthotic)。後者可能很嚴重（假上皮瘤樣增生 pseudoepitheliomatous hyperplasia），引發與侵襲性鱗狀細胞癌 (invasive squamous carcinoma) 鑑別的難題，尤其因為這類腫瘤是 lupus vulgaris 重要的罕見併發症。若僅提交淺層檢體供病理判讀，這項鑑別有時可能無法達成。已有肉芽腫經表皮排除 (transepithelial elimination) 的描述。

疣狀狼瘡 (Warty lupus)

• 疣狀狼瘡的特徵為棘層肥厚性乳頭瘤病 (acanthotic papillomatosis)，伴明顯的角化過度（Fig. 18.160）。也可見假上皮瘤樣增生。真皮浸潤主要由嗜中性球與淋巴球組成，有時可能存在膿瘍。較深層真皮中存在肉芽腫，乾酪化偶為其特徵（Fig. 18.161）。仔細搜尋可發現桿菌。

孔口病灶 (Orificial lesions)

• 相對地，孔口病灶顯示廣泛壞死與大量桿菌。發炎浸潤並不明顯地呈肉芽腫性，可能由淋巴球與嗜中性球組成，僅有少量組織球。

• Lupus vulgaris 典型地出現於鼻部周圍：此位置由大型靜脈管道伴血流淤滯，以及相對的寒冷與缺氧所決定，這些因素損害纖維蛋白溶解 (fibrinolysis) 與宿主防禦。Lupus vulgaris 也可能侵犯其他溫度相對較低的區域。

粟粒性結核病 (Miliary tuberculosis)

• 粟粒性病灶包括一種嚴重型式，其中嗜中性球膿瘍內含大量中央桿菌，周圍被組織球環繞（Fig. 18.164）。

• 可見含微生物的血管栓子 (vascular thrombi)。較不具侵襲性的型式類似，但缺乏大量細菌。

• 播散性粟粒性結核病的皮膚病灶（尤其在 AIDS 患者）常無肉芽腫，或僅呈現分化不良的肉芽腫。常見廣泛的壞死與膿瘍形成。Langhans giant cells 罕見。有時可遇到類似疱疹樣皮膚炎 (dermatitis herpetiformis) 所見的乳頭真皮嗜中性球微膿瘍 (papillary dermal neutrophilic microabscesses)。特殊染色可顯示大量抗酸桿菌 (acid-fast bacilli)。

瘰癧性皮膚結核 (Scrofuloderma)

• Scrofuloderma 通常表現為一個潰瘍化的真皮膿瘍，伴有界限不清的組織球成分。可能存在周邊肉芽腫。在較深層組織中可見明顯的乾酪樣壞死，其中桿菌可能大量存在（Fig. 18.165）。

結核性樹膠腫 (Tuberculous gummata)

• 皮下樹膠腫與明顯的乾酪化相關，但桿菌很少（Fig. 18.166）。周圍有肉芽腫性浸潤，可能伴隨真皮侵犯。

• 結核性蜂窩組織炎病灶的特徵為肉芽腫性發炎，伴巨細胞與可顯示的桿菌。皮膚結核病灶偶可見伴血管炎 (vasculitis) 的脂膜炎。已有記載罕見的皮下分枝桿菌性肉芽腫性動脈炎 (mycobacterial granulomatous arteritis) 病例。

鑑別診斷 (Differential Diagnosis)

• 典型的肉芽腫與乾酪化圖像對結核感染而言幾乎是病理性確診 (pathognomonic) 的，雖然 sarcoidosis 可有類似外觀。然而 sarcoid 可藉由缺乏乾酪化來區別，但這往往並非特別有幫助，因為只有少數結核病病例可見壞死。Sarcoidosis 出現壞死時，較偏向纖維素樣 (fibrinoid) 而非乾酪樣。更有幫助的是 sarcoidosis 缺乏周圍的淋巴球與漿細胞浸潤、巨細胞較少，以及肉芽腫排列較為離散（即類肉瘤性裸露肉芽腫 sarcoidal naked granuloma）。Schaumann bodies 為 sarcoidosis 的特徵，但偶爾可見於分枝桿菌感染。

• 在肉芽腫性較不明顯的皮膚結核病型式中，必須與痲瘋 (leprosy) 鑑別。發炎呈神經周圍 (perineural) 分布是傾向痲瘋的指標。

• 深部黴菌感染與利什曼病 (leishmaniasis) 也可能與結核病混淆，辨識出微生物至關重要。肉芽腫性晚期續發性與三期梅毒 (syphilis) 可藉由血管變化與大量漿細胞來區別。乾酪樣壞死是聚集性痤瘡 (acne agminata) 的典型表現，也可見於對 beryllium 與 zirconium 的異物反應。它也可能是 Wegener granulomatosis 的特徵，雖然這在皮膚病灶中相當不尋常。

• 儘管有這些要點，診斷可能仍無法達成。困難之處因即使在確定的結核病病例中也常無法顯示桿菌而更加棘手，且培養結果需 3–4 週。因此，偶爾它可能是一項排除性診斷 (diagnosis of exclusion)，並藉由抗結核藥物的治療性試驗來確認。這些傳統方法的缺陷已促使 PCR 在診斷確認上的使用增加。

圖 18-157：Ziehl-Neelsen 染色：視野中央為一小群紅色的抗酸桿菌 (acid-fast rods)（油鏡 oil immersion）。

Fig. 18.157 Ziehl-Neelsen stain: in the center of the field is a small collection of red, acid-fast rods (oil immersion).

圖 18-158：結核病 (Tuberculosis)：特徵性的 Langhans giant cells，細胞核呈馬蹄形 (horseshoe) 排列於周邊。

Fig. 18.158 Tuberculosis: characteristic Langhans giant cells with horseshoe peripheral rim of nuclei.

圖 18-160：疣狀狼瘡 (Warty lupus)：表皮角化過度，並顯示明顯不規則的棘層肥厚 (acanthosis)。真皮中存在發炎細胞浸潤。

Fig. 18.160 Warty lupus: the epidermis is hyperkeratotic and shows marked irregular acanthosis. An inflammatory cell infiltrate is present in the dermis.

圖 18-161：疣狀狼瘡 (Warty lupus)：除嗜中性球與淋巴球外，偶可見一個 Langhans giant cell。

Fig. 18.161 Warty lupus: in addition to neutrophils and lymphocytes, an occasional Langhans giant cell may be present.

圖 18-162：尋常性狼瘡 (Lupus vulgaris)：有緻密的真皮浸潤。注意 Langhans giant cell。

Fig. 18.162 Lupus vulgaris: there is a dense dermal infiltrate. Note the Langhans giant cell.

圖 18-164：粟粒性結核病 (Miliary tuberculosis)：(A) 真皮中層存在一個嗜中性球膿瘍；(B) 其周圍被組織球環繞。亦可見偶發的巨細胞。

Fig. 18.164 Miliary tuberculosis: (A) a neutrophil abscess is present in the mid-dermis; (B) it is surrounded by histiocytes. Occasional giant cells are also evident.

圖 18-165：(A, B) 瘰癧性皮膚結核 (Scrofuloderma)：有廣泛的乾酪樣壞死 (caseation necrosis)。

Fig. 18.165 (A, B) Scrofuloderma: there is extensive caseation necrosis.

圖 18-166：結核性樹膠腫 (Tuberculous gumma)：有大量乾酪化，周圍環繞以界限分明的肉芽腫性浸潤。

Fig. 18.166 Tuberculous gumma: there is massive caseation surrounded by a well-defined granulomatous infiltrate.

表 18-2：皮膚結核病的各變異型 (Variants of cutaneous tuberculosis)。

Table 18.2 Variants of cutaneous tuberculosis

變異型 (Variant)	感染途徑 (Route of infection)	與其他 TB 之關聯 (Association with other TB)	感染層次 (Level of infection)	組織學特徵 (Histologic features)	桿菌之存在 (Presence of bacilli)
結核性下疳 (Tuberculous chancre)	接種 (Inoculation)	無 (None)	真皮 (Dermis)	嗜中性球膿瘍 → 乾酪化肉芽腫、淋巴結病	大量 (Numerous)
疣狀狼瘡 (Warty lupus)	接種 (Inoculation)	先前或目前的感染 (Previous or current infection)	真皮 (Dermis)	稀少的肉芽腫、乳頭瘤狀棘層肥厚 (papillomatous acanthosis)	缺如或非常稀少 (Absent or very scanty)
孔口潰瘍 (Orificial ulcers)	自體接種 (Autoinoculation)	相關器官之活動性感染 (Active infection in associated organs)	黏膜下／真皮 (Submucosa dermis)	混合性發炎、少量肉芽腫、壞死	大量 (Numerous)
尋常性狼瘡 (Lupus vulgaris)	接種與／或血行 (Inoculation and/or hematogenous)	先前或目前、常為隱匿性之感染 (Previous or current, often occult, infection)	淺層真皮 (Superficial dermis)	多變但肉芽腫顯著、少有乾酪化	可見於深部 (May be seen in deep aspect)
瘰癧性皮膚結核 (Scrofuloderma)	由潛在感染延伸 (Extension from underlying infection)	活動性感染 (Active infection)	皮下與真皮 (Subcutaneous and dermal)	混合性發炎、肉芽腫、明顯纖維化	可見於深部 (May be seen in deep aspect)
結核性樹膠腫 (Tuberculous gumma)	血行 (Hematogenous)	全身性感染 (Systemic infection)	皮下 (Subcutaneous)	大量乾酪化、肉芽腫性纖維化	稀少 (Scanty)
粟粒性結核病 (Miliary tuberculosis)	血行 (Hematogenous)	全身性感染 (Systemic infection)	真皮 (Dermis)	中央膿瘍，周圍環繞以組織球浸潤	良性型缺如或稀少；侵襲型則存在 (Absent or scanty in benign form; present in aggressive form)