疾病定義與分類
- 萊姆病 (Lyme disease，Lyme borreliosis) 為由螺旋體 Borrelia burgdorferi (B. burgdorferi sensu lato complex) 所致之全身性感染；人類三主要致病基因種為 B. burgdorferi sensu stricto、B. garinii、B. afzelii，歐洲另有 B. valaisiana 與 B. spielmanii。
- 為北美與歐洲最常診斷之蜱媒人畜共通疾病。
- 分為三期 (I–III)。
流行病學
- CDC 報告美國本病年發生率於 2001 至 2002 年間增加 40%，期間記載逾 40 000 例；2003 至 2005 年逾 64 000 例。英國雖仍相對少見,2011 年年病例數較 2004 年前資料增加 3.6 倍。
- 發病年齡差異極大,自 15 個月至 80 歲;感染率以 5 至 15 歲兒童及 50 歲以上成人最高;男女相等,病灶最常見於 5 至 9 月。
臨床表現（分期）
- 全身症狀 (因螺旋體血症) 多於早期出現:寒顫、發燒、倦怠嗜睡、關節痛、肌痛、頭痛、頸僵;理學檢查可見淋巴腺病、脾腫大、肝炎與睪丸炎。
- 第一期 原發皮膚病灶為 erythema chronicum migrans (erythema migrans)，起初為叮咬處小紅斑性丘疹,離心擴展為扁平環,平均於叮咬後 1–3 週發生。未治療之環可擴至直徑 50 cm 後消退,消退伴特徵性「牛眼」外觀。下肢與軀幹最常受影響;可有多發病灶 (通常 2 或 3 個)。Lymphocytoma cutis (borrelial lymphocytoma) 為 B 細胞反應,急性期可出現,最常影響下耳垂與乳頭,但更常為第三期特徵。
- 第二期 主要影響心血管與神經系統 (meningopolyradiculitis;Garin-Bujadoux-Bannwarth syndrome),約於原發感染後 1–2 個月出現;症狀含腦膜刺激徵、神經麻痺 (尤 Bell palsy) 與腦部症狀。神經侵犯據稱發生於 11% 病例。心臟侵犯見於 4to8% 病人,可呈心肌炎與傳導障礙。約 50% 病人有較小之續發病灶,掌、蹠與黏膜通常不受影響。
- 第三期 以關節炎為特徵,呈復發、不對稱、寡關節之大關節 (尤膝) 病程,或遷移性多關節炎。關節炎可發生於 45to60% 病人。晚期典型皮膚病灶為 acrodermatitis chronica atrophicans (腫脹周邊皮膚之紅或紫色變) 與 lymphadenosis benigna cutis (borrelial lymphocytoma),常雙側;病人亦可發生硬皮樣變化。Acrodermatitis chronica atrophicans 主要見於歐洲,該地 B. afzelii 為壓倒性主要致病基因種。
致病機轉
- Ixodes 蜱為媒介 (歐洲為 Ixodes ricinus);春夏感染增加與蜱若蟲活躍期吻合。
- Borreliae 經多種機轉逃避或失活宿主免疫,含 complement regulator-acquiring surface proteins (CRASPs),賦予補體抗性,可結合替代補體路徑兩大調控因子 FHL-1/reconectin 與 factor H。
- B. burgdorferi 選擇性上調宿主 matrix metalloproteinase-9,可能促進局部擴散與散播。早期感染以 IFN-γ、TNF-α、TGF-β1 等細胞激素產生為主;慢性神經 borreliosis 則缺乏 TNF-α 與 TGF-β1 反應。
- 病灶皮膚研究顯示 erythema chronicum migrans 與 acrodermatitis chronica atrophicans 含高量 T 細胞趨化素 CXCL9 與 CXCL10;borrelial lymphocytoma 則伴高量 B 細胞趨化素 CXCL13。
組織病理特徵
- 初始病灶中央呈典型蟲咬反應外觀:多形性發炎浸潤含嗜中性球、嗜酸性球、組織球、淋巴球與肥大細胞;可有血管增生與真皮壞死。周邊切片非特異,呈淺與深部真皮血管周圍與間質之淋巴球、肥大細胞與漿細胞浸潤。
- 非典型組織學 (潛在診斷陷阱) 含海綿水腫、局灶界面皮膚炎、浸潤侷限於淺層血管叢及缺乏漿細胞。
- Acrodermatitis chronica atrophicans 以中上真皮血管擴張伴淋巴球、漿細胞、巨噬細胞與肥大細胞之緻密浸潤為特徵;真皮可見散在群之「空泡」(推測因淋巴水腫)。表皮通常過度角化,可棘層肥厚或萎縮並失去脊紋。Juxta-articular fibrous nodules 以淺層皮下纖維化、透明膠原束環繞脂肪細胞群為特徵。
診斷
- 銀染辨識螺旋體具診斷性;已描述免疫組織化學法。PCR 可於福馬林固定石蠟包埋組織偵測病原體。
- 一研究指 focus floating microscopy 較 PCR 更敏感。需注意 erythema migrans 病灶 DNA 可有 clonal 或 pseudoclonal IgH 基因重排,判讀 PCR 須謹慎,有作者主張重複或三重檢測。
- 抗體檢測之限制在於早期感染常呈陰性;免疫抑制似不改變臨床表現、治療反應或抗體產生。
圖 18-136：萊姆病,此環狀紅斑性病灶於蜱叮咬處 (數週後) 發生。
圖 18-137：萊姆病,表皮正常;慢性發炎細胞浸潤環繞淺與深部真皮之血管。
圖 18-138：萊姆病,高倍視野。