疾病定義與危險因子
- 壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis, NF）為一種少見、快速進展且可能致命的皮下軟組織細菌感染。
- 可於手術（如美容抽脂、剖腹產、腹腔鏡闌尾切除、皮膚病灶切除甚至心導管）、輕微外傷、看似無關緊要的抓傷、慢性傷口之存在，甚至外觀完整的皮膚後發生。
- 好發於中年人，但兒童族群亦可受影響；diabetes mellitus、慢性酗酒、肝硬化與醫源性免疫抑制者特別易感。
- 為兒童水痘 (varicella) 的已知併發症；許多病例於肌肉注射 NSAIDs 後發生（可能掩蓋症狀），口服 NSAIDs 攝取亦有記錄；罕見病例發生於蜘蛛咬傷後，亦可為瘻管性 Crohn disease 的罕見併發症。
- 報告死亡率介於 3.4至53%；老年人及入院前 48 小時內症狀徵象惡化者死亡率較高。
致病菌
- group A β-hemolytic streptococci（俗稱「噬肉菌」）最早被認為是主要病原，但多種其他需氧甚至厭氧病原也被牽涉，NF 常為多菌性 (polymicrobial)。
- 部分系列中 Staphylococcus aureus 為最常培養出的菌；其他鏈球菌（group B、group G、S. pneumoniae、anaerobic streptococci [Peptostreptococcus spp.]、S. dysgalactiae subsp. equisimilis）亦被辨識；後者與 group A Streptococcus 共享約 70% 基因體但缺某些毒力因子。
- 其他牽涉之菌包括海洋菌（Vibrio vulnificus、V. parahaemolyticus、Photobacterium damsela）、Enterobacteriaceae、Serratia marcescens、Pseudomonas spp.、Clostridium spp.、Bacteroides spp. 等；Candida albicans 為極罕見原因。
- Meleney 術後進行性協同壞疽 (Meleney gangrene) 為多菌性 NF 之同義詞，為手術創傷之併發症。
臨床特徵
- 表現可為猛爆性、急性或亞急性；NF 起初為界線不清的紅斑區，伴壓痛、腫脹與溫度升高，故常被誤認為蜂窩性組織炎或無關緊要的傷口感染，可能造成危及生命的診斷延誤，須高度警覺。
- 既成 NF 臨床特徵包括劇痛、硬化水腫、皮膚壞死、發紺、大疱（可出血性，尤其 Vibrio spp. 引起者）、捻髮音 (crepitation)、肌無力與惡臭滲液；麻木可為晚期徵象。
- 病人常有嚴重敗血症之全身表現（低血壓、心搏過速、呼吸過速、少尿、神智混亂）；鏈球菌引起者上述徵象常歸因於 streptococcal toxic shock syndrome。
- X 光可顯示患處軟組織內氣體，但僅見於約 25% 病例。
- NF 主要發生於四肢，但幾乎任何部位皆可受侵；新生兒可發生臍周 NF；Waterhouse-Friderichsen syndrome 為潛在併發症。
Fournier gangrene
- 為 NF 之臨床變異型，男性侵犯陰莖、陰囊、會陰與腹壁，女性（較少）侵犯外陰。
- 內陰部動脈淺支小分支之閉塞性動脈內膜炎過程可能扮演關鍵致病角色；因對皮質類固醇有反應，可能被視為局部血管炎。
- 此多菌性協同壞死性感染報告死亡率約 16–20%，各系列範圍由 3% 至高達 80%；感染範圍為臨床結果的重要預測因子。
致病機轉
- 侵襲性 group A β-hemolytic streptococcal 感染引起之 NF 主要與 M types 1 與 3 相關，產生 pyrogenic exotoxin A 或 B 或兩者。
- 組織侵犯藉 CD44 媒介之細胞訊號傳遞與後續宿主細胞骨架之操控而促進；超抗原與 Th1 細胞激素在嚴重 group A 侵襲性鏈球菌感染中扮演關鍵角色。
- Streptococcal cysteine protease SpeB 於細菌表面使抗菌肽 cathelicidin LL-37 失活；streptococcal peptidase ScpC 降解 IL-8，損害多形核白血球至感染部位之招募。
- S. aureus 可增強 NF 中之 β-hemolytic streptococcal 感染。
組織病理特徵
- 診斷須有足夠大小且包含皮下軟組織之檢體。
- 為一嚴重壞死過程，伴水腫、壞死與發炎，侵犯皮膚與皮下組織（含筋膜層）；含下方骨骼肌之深部切片或清創檢體可顯示合併之肌肉壞死。
- 各層次皆可見血管栓塞，次發性血管炎變化不罕見；曾描述汗腺之玻璃樣壞死。
- 大量細菌常使組織於低倍檢查呈瀰漫嗜鹼性，Gram 或 Brown-Hopps 染色可確認。
- 微生物學檢查（含需氧與厭氧組織培養）對辨識特定病原至關重要；術中冷凍切片在早期診斷及評估清創時手術緣存活度上特別有用；PCR 偵測 streptococcal pyrogenic exotoxin B 在培養陰性或無法取得時有助確認 group A 鏈球菌感染。
鑑別診斷
- 壞死性（壞疽性）蜂窩性組織炎病因病機類似 NF，但壞死性發炎過程未延伸至皮下組織層；此診斷須謹慎，僅在足夠深度檢體中完全無皮下侵犯時方可做出。
- 血管侵襲性深部真菌感染（aspergillosis、hyalohyphomycosis、mucormycosis）可伴廣泛皮膚與皮下壞死，但致病菌常於 H&E 切片可見，並可藉組織化學染色辨識。
- 組織自溶伴細菌過度生長可酷似 NF，尤其檢體於送檢前未置入適當福馬林固定液。
- NF 與 pyoderma gangrenosum 及 Sweet syndrome 之區別在於後兩者無真正組織壞死，且無可培養或染色證實之細菌；後兩者急性發炎變化一般以真皮為中心而非皮下。
- Anthracycline 化療藥（如 doxorubicin）外滲可造成皮膚與皮下廣泛壞死，組織學酷似 NF，但臨床病史與 Gram 染色陰性可排除 NF。
圖 18-108：壞死性筋膜炎，此例已造成肌肉與肌腱暴露。
圖 18-109：壞死性筋膜炎，真皮與皮下脂肪有劇烈急性發炎。
圖 18-110：壞死性筋膜炎，幾乎為純嗜中性球浸潤伴壞死。
圖 18-111：壞死性筋膜炎，可見無數革蘭氏陽性球菌。