壞死性筋膜炎 (Necrotizing Fasciitis)
臨床特徵 (Clinical Features)
- 壞死性筋膜炎 (necrotizing fasciitis, NF) 是一種不常見、進展迅速且具潛在致命性的皮下軟組織細菌感染。NF 可能在外科手術後發生（例如美容性抽脂、剖腹產、腹腔鏡闌尾切除、皮膚病灶切除，甚至心導管術），亦可在輕微創傷、看似無關緊要的抓傷、慢性傷口存在時，甚至在外觀完好的皮膚上發生。
- NF 主要發生於中年人，但兒童族群亦可能受影響。罹患糖尿病 (diabetes mellitus)、慢性酒精中毒 (chronic alcoholism)、肝硬化 (cirrhosis) 及醫源性免疫抑制 (iatrogenic immunosuppression) 的患者特別易感。NF 是兒童水痘 (varicella) 公認的併發症。許多報告病例是在肌肉注射非類固醇抗發炎藥 (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 之後發生，而 NSAIDs 又可能掩蓋進展中 NF 的症狀；亦有口服 NSAIDs 攝取與 NF 相關的記錄。罕見病例發生於蜘蛛咬傷之後。NF 可能是瘻管性克隆氏病 (fistulating Crohn disease) 的罕見併發症。
- 報告的死亡率介於 3.4% 至 53% 之間。老年人，以及入院後最初 48 小時內症狀與徵象惡化者，可能遭遇較高的致死率。
雖然 A 群 β 溶血性鏈球菌 (group A β-hemolytic streptococci，即所謂的「食肉」細菌) 最早被認定為主要致病原，但已有許多其他需氧甚至厭氧病原體被牽涉其中。NF 經常為多重微生物 (polymicrobial) 感染，此點已愈來愈明顯。在某些系列中，Staphylococcus aureus 是最常被培養出的菌種。較少見的情況下，已辨識出其他鏈球菌，包括 B 群與 G 群 β 溶血性鏈球菌、Streptococcus pneumoniae、厭氧鏈球菌 (Peptostreptococcus spp.) 及 S. dysgalactiae subsp. equisimilis；後者是近期才被認定為 NF 病因的菌種，其基因組約有 70% 與 group A Streptococcus 共享，但缺乏後者的某些毒力因子。其他被牽涉的細菌包括海洋生物 (Vibrio vulnificus、V. parahaemolyticus、Photobacterium damsela)、Enterobacteriaceae 科成員、Serratia marcescens、Pseudomonas spp.、Clostridium spp. 及 Bacteroides spp.。亦有零星報告指出 NF 由 Haemophilus influenzae 血清型 f、Myroides odoratus 及 Aeromonas sorbia 引起。Candida albicans 是極為罕見的 NF 病因。Meleney 術後進行性協同性壞疽 (Meleney postoperative progressive synergistic gangrene, Meleney gangrene) 與作為外科創傷併發症而發生的多重微生物 NF 為同義詞。後者在臨床上可能與術後皮膚阿米巴病 (postsurgical cutaneous amebiasis) 無法區分。
此種多重微生物協同性壞死感染所報告的死亡率約為 16–20%，不過在各系列中介於 3% 至高達 80% 之間。感染的範圍是臨床預後的重要預測因子。
臨床表現可能為猛爆性 (fulminant)、急性或亞急性。NF 始於一處界線不清的紅斑區，伴隨壓痛、腫脹及溫度升高。因此，進展中的 NF 不少見地被誤認為蜂窩性組織炎 (cellulitis) 或無關緊要的傷口感染，尤其在標誌性的皮膚壞死尚未形成時。這可能導致診斷與積極外科清創在時程上潛在危及生命的延誤，因此需要高度的臨床警覺。已確立之 NF 的臨床特徵包括劇烈疼痛、硬結性水腫 (indurated edema)、皮膚壞死、發紺 (cyanosis)、大疱 (bullae，可能為出血性，尤其在 Vibrio spp. 所致的病例)、捻發音 (crepitation)、肌肉無力及惡臭的滲出物 (Fig. 18.108)。麻木 (anesthesia) 可能為晚期徵象。患者常有其他嚴重敗血症的全身性表現，包括低血壓、心搏過速、呼吸急促、少尿及神智混亂。在鏈球菌菌種所致的 NF 中，後述徵象通常可歸因於鏈球菌毒性休克症候群 (streptococcal toxic shock syndrome)。X 光攝影可能顯示受累軟組織內有氣體，不過此僅見於約 25% 的病例。NF 主要發生於四肢，但幾乎任何部位皆可能受累，包括腹壁、胸壁、眼瞼與眼眶周圍區域，以及頭頸部區域。臍周 (periumbilical) NF 可能發生於新生兒。Waterhouse-Friderichsen 症候群是 NF 的潛在併發症。
Fournier 壞疽 (Fournier gangrene) 是 NF 的一種臨床變異型，在男性侵犯陰莖、陰囊、會陰及腹壁，在女性（較少見）侵犯外陰。一個影響陰部內動脈 (internal pudendal artery) 淺支小分支的閉塞性動脈內膜炎 (obliterative endarteritic) 過程，可能扮演關鍵的致病角色。由於對皮質類固醇有反應，Fournier 壞疽可能被認為是一種局部性血管炎 (localized vasculitis)。除了糖尿病或免疫抑制等常見危險因子外，罕見的關聯包括輸精管切除術 (vasectomy) 或不衛生的儀式性割禮。高血壓、酒精中毒及高齡為進一步的危險因子。
組織病理特徵與致病機轉 (Pathogenesis and Histologic Features)
由侵襲性 A 群 β 溶血性鏈球菌感染所致的 NF，主要與 M 型 1 及 3 相關，此兩型產生致熱性外毒素 A 或 B，或兩者皆有。組織侵襲由 CD44 媒介的細胞訊號傳遞所促進，隨後操控宿主的細胞骨架。超級抗原 (superantigens) 與 Th1 細胞激素 (cytokines) 在嚴重 A 群侵襲性鏈球菌感染中似乎扮演關鍵角色。鏈球菌半胱胺酸蛋白酶 SpeB 在細菌表面使抗微生物胜肽 cathelicidin LL-37 失去活性。多形核白血球向感染部位的招募受損，已被連結至降解 IL-8 的鏈球菌肽酶 ScpC。已顯示因該菌破壞自身的 covRS 雙組分系統而產生超高毒力 (hyper-virulent) 表型；該系統對眾多毒力因子基因發揮負向調節作用。Protein S 缺乏可能與壞死有關。S. aureus 在 NF 中可能增強 β 溶血性鏈球菌的感染。
- 充分大小、包含皮下軟組織的檢體對診斷至關重要。組織學表現為一種嚴重的壞死過程，伴有水腫、壞死及發炎，侵犯皮膚與皮下組織，包括筋膜層 (fascial planes) (Figs 18.109 and 18.110)。含有底層骨骼肌的深部切片或清創檢體可能呈現伴隨的肌肉壞死 (myonecrosis)。在所有層次皆可見血管栓塞 (vascular thrombosis)，繼發性血管炎性 (vasculitic) 變化亦不少見。已有汗腺玻璃樣壞死 (hyaline necrosis of sweat glands) 的描述。大量細菌的存在常導致低倍鏡檢查下組織呈瀰漫性嗜鹼性 (basophilia)。Gram 染色或 Brown-Hopps 染色可確認此點 (Fig. 18.111)。
- 雖然組織學圖像具有足夠的特異性以利 NF 的診斷，但微生物學檢查（包括需氧與厭氧組織培養）對辨識特定的感染致病原而言極為重要。術中冷凍切片 (intraoperative frozen section) 具有特別有用的角色，不僅用於早期診斷，亦用於清創時評估手術切緣的存活力。當培養陰性或無法取得時，以 PCR 偵測鏈球菌致熱性外毒素 B (streptococcal pyrogenic exotoxin B) 可能有助於確認 A 群鏈球菌感染。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 壞死性（壞疽性）蜂窩性組織炎 (necrotizing/gangrenous cellulitis) 與 NF 有相似的病因病理機轉，但其壞死性發炎過程不延伸至皮下組織層。此診斷應審慎作出，且僅在足夠深度的檢體中完全沒有皮下侵犯時才能成立。NF 必然伴隨真皮的壞死性發炎。此外，necrotizing cellulitis 可能是即將發生 NF 的前兆。
- 血管侵襲性深部黴菌感染 (angioinvasive deep fungal infections)，例如麴菌病 (aspergillosis)、透明絲孢黴菌病 (hyalohyphomycosis) 及毛黴菌病 (mucormycosis)，可能伴隨廣泛的皮膚與皮下組織壞死。然而，這類病例的致病菌往往在仔細檢查常規 H&E 切片時可見，並可藉助適當的組織化學染色 (histochemical stains) 輕易辨識。
- 組織自溶 (tissue autolysis) 伴細菌過度生長可能密切模擬 NF，尤其在檢體取自皮膚感染相對輕微的患者，且檢體在送往實驗室前未置於適當的福馬林固定液中時。
- NF 與壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum) 及 Sweet 症候群 (Sweet syndrome) 的區別在於：後兩者缺乏真正的組織壞死，且無法藉培養或適當染色顯示細菌微生物。雖然 pyoderma gangrenosum 常有真皮被多形核白血球浸潤，而 Sweet syndrome 必然有嗜中性皮膚病 (neutrophilic dermatosis)，但這兩種情況的急性發炎變化一般以真皮為中心，而非皮下組織。血管炎性變化在 pyoderma gangrenosum 與 NF 中皆可能出現，但在 Sweet syndrome 中通常缺如。
- 蒽環類化療藥物（例如 doxorubicin）的外滲 (extravasation) 可能伴隨皮膚與皮下組織的廣泛壞死，所產生的組織學圖像顯著類似 NF。然而，臨床病史及 Gram 染色陰性，在這類病例中支持非 NF 的判斷。
圖 18-108：壞死性筋膜炎 (necrotizing fasciitis)：此例已造成肌肉與肌腱的暴露。By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.
圖 18-109：壞死性筋膜炎 (necrotizing fasciitis)：真皮與皮下脂肪有劇烈的急性發炎。
圖 18-110：壞死性筋膜炎 (necrotizing fasciitis)：呈現幾乎為純嗜中性球浸潤 (pure neutrophil infiltrate) 並伴有壞死。
圖 18-111：壞死性筋膜炎 (necrotizing fasciitis)：可見無數的革蘭氏陽性球菌 (Gram-positive cocci)。