背景與致病菌
- 皮膚有正常的細菌共生菌叢，以 Staphylococcus epidermidis 為主；其他常駐革蘭氏陽性菌包括 Micrococcus spp. 與 Corynebacterium spp.。
- 正常人口中 10至20% 為 S. aureus 皮膚帶菌者，約 10% 為咽部 group A β-hemolytic streptococci（Streptococcus pyogenes）帶菌者。
- S. aureus 與 S. pyogenes 是皮膚淺層細菌感染最常見的病原；S. aureus 毒素產生亦造成 bullous impetigo、staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) 與 toxic shock syndrome。
膿疱瘡（Impetigo）臨床特徵
- 膿疱瘡 (impetigo) 為最淺層的化膿性 (pyoderma) 細菌性皮膚感染，傳染性極高。
- 極為常見，最常發生於兒童，亦可見於老年人與免疫缺乏者。
- 估計任何時間點全球有超過 162 million 名兒童罹患此病，兒童中位盛行率約 12%；疾病負擔最高者似為高收入國家中弱勢社群的兒童。
- 分為非大疱型（單純型）與大疱型，通常隨輕微皮膚擦傷或昆蟲叮咬被 S. aureus 或 S. pyogenes 污染而發生；疥瘡 (scabies) 為重要危險因子，尤其兒童。
- 單純型病灶為小而淺的水疱，迅速破裂，被特徵性的附著、厚實、黃色髒痂取代，邊緣有紅斑；好發於口、鼻與四肢，有時伴局部淋巴結腫大。
- 鏈球菌性膿疱瘡偶可進展為蜂窩性組織炎，或先於急性腎絲球腎炎、結節性紅斑或多形性紅斑。
大疱型膿疱瘡（Bullous impetigo）
- 主要為葡萄球菌媒介之疾病，專屬於 phage group II S. aureus（serotype II、主要 phage type 71），其產生 exfoliative toxins A and B（後者亦參與 SSSS）。
- 初始特徵為大小達 2 cm 的淺層水疱，內容物起初清澈，迅速混濁後形成薄的漿膿性痂；紅斑不明顯，病灶通常不侵犯黏膜。
- 過去十年間，社區型甲氧西林抗藥性 S. aureus (CA-MRSA) 成為膿疱瘡的主要原因之一。
膿瘡（Ecthyma）與壞疽性膿瘡（Ecthyma gangrenosum）
- Ecthyma 可能為 impetigo 的變異型，主要發生於兒童下肢，亦可見於成人與其他部位；表現為厚痂、其下穿鑿狀潰瘍與後續疤痕，通常由 S. pyogenes 引起。
- Ecthyma gangrenosum 通常為 P. aeruginosa 敗血症之併發症，發生於免疫缺陷病人，尤其嗜中性球低下者；病灶起初為無痛紅斑性斑疹，後變硬、大疱或膿疱，迅速壞疽並覆以特徵性灰黑色焦痂與紅斑暈，死亡率高，尤多發病灶者。
病程
- 全身症狀可能輕微，病灶於 2–3 週內消退。
致病機轉與組織病理
- 帶菌狀態或經污染物接種為淺層感染之必要前提；細菌附著於受傷區，強力結合 fibronectin，可能也結合 type IV collagen 與 laminin。
- 細菌若產生 coagulase、hyaluronidase 或 lipases 可促進感染。
- 早期膿疱瘡特徵為表皮在顆粒層 (stratum granulosum) 下方裂開，形成的水疱充滿嗜中性球、革蘭氏陽性球菌與偶見棘層鬆解細胞 (acantholytic cells)；下方真皮含嗜中性球與淋巴球混合浸潤。
- Ecthyma 為界線分明的潰瘍區，伴大量嗜中性球浸潤與表面附著痂。
- Ecthyma gangrenosum 以表皮壞死伴出血與真皮梗塞為特徵，常伴淋巴球、組織球與嗜中性球混合浸潤；真皮可見革蘭氏陰性桿菌，並侵犯小靜脈中膜與外膜，可有血管炎與血栓。
鑑別診斷
- 診斷通常依臨床判定並以致病菌培養支持，少需切片。
- 組織學上可與天花瘡 (pemphigus) 的淺層變異型混淆，因後者可續發感染、膿疱瘡內亦可有少數棘層鬆解細胞；大疱型膿疱瘡可呈現 pemphigus 樣抗體模式，與 pemphigus foliaceus 區分可能困難。
- 大量嗜中性球與革蘭氏陽性球菌之辨識通常足以確認膿疱瘡（棘層鬆解細胞甚稀少）；與 subcorneal pustular dermatosis 及膿疱性乾癬之鑑別可考量，缺乏棘層肥厚雖非結論性，但傾向膿疱瘡。
圖 18-92：膿疱瘡，病人前額與雙頰的結痂病灶。
圖 18-95：大疱型膿疱瘡，可見一大片生肉樣糜爛及遠端一個已癒合病灶。
圖 18-98：大疱型膿疱瘡，(A) 裂開部位緊位於顆粒細胞層下方；(B) 可見革蘭氏陽性球菌。
圖 18-100：(A, B) Ecthyma，可見界線分明的潰瘍，人為假象 (artifact) 為重要鑑別診斷。