疾病定義與分類
- 典型結節性多動脈炎（classic polyarteritis nodosa；Kussmaul-Maier disease）是罕見的系統性血管炎，主要侵犯中型與小型動脈。
- 與 microscopic polyangiitis 臨床與組織學上重疊，但本病以中型血管為主，後者以小血管為主；在 Chapel Hill consensus 中以受侵血管大小區分。
- 兒童 polyarteritis nodosa 有兩型：嬰兒型（可能與 Kawasaki disease 相關）與類似成人型的兒童型。
臨床特徵
- 多系統疾病，臨床表現多變。雖各年齡可發病，多在第五或第六個十年；男性偏多（4 : 1）。
- 常見全身症狀：體重下降、發燒、厭食。
- 皮膚病灶常見，見於 30至60% 患者，最常為可觸及紫斑與潰瘍灶（尤其下肢）；livedo reticularis 常見，亦可見皮膚結節、斑丘疹、水疱與膿疱病灶。
圖 16-46：脛部界限分明、邊緣硬化呈紫色的潰瘍；多發潰瘍、結節與 livedo reticularis 灶。
圖 16-49：此患者顯示明顯的 livedo reticularis。
- 關節侵犯常見，關節炎多不對稱、好發下肢；常有肌肉痛、無力與肌肉萎縮。
- 周邊與中樞神經皆可受累；周邊呈感覺/運動神經病變（mononeuritis multiplex、polyneuropathy），中樞可呈意識混亂、定向力障礙或譫妄。
- 腎侵犯常見且重要，其後遺症（腎衰竭與高血壓）是常見死因；可有腎梗塞引起的腰痛。
- 腸胃道侵犯也是重要罹病與死亡原因，可有出血、穿孔與梗塞。
- 心臟侵犯見於少於三分之一病例，包括 pericarditis、心律不整與冠狀動脈侵犯造成的心肌梗塞。
- 睪丸炎（通常單側）是特徵性表現。
- ANCA 在典型 polyarteritis nodosa 少見；有經驗團隊估計少於 5% 典型患者有 ANCA。
- 治療下存活率約 75至80%。
皮膚型 polyarteritis nodosa
- 「局部（皮膚）型 polyarteritis nodosa」為相對良性變異，定義上不會有嚴重內臟侵犯。一研究中追蹤平均 6.9 年的 79 名患者無人發展為系統性血管炎。
- 各年齡可發病，無性別偏好；偶與 minocycline 治療相關。
- 反覆出現壓痛性結節，尤其下肢；個別病灶 2 mm 至 2 cm，早期粉紅或紅色，較久者呈紫色；可有 livedo reticularis、潰瘍與罕見壞疽。
- 免疫螢光常見皮膚動脈壁有 IgM 與/或補體，提示可能為免疫複合體機轉。
致病機轉
- 機轉所知有限。典型 polyarteritis nodosa 被認為可能為免疫複合體媒介，但許多患者無法證實免疫複合體。
- 重要疑似抗原包括 hepatitis B virus（HBV）表面抗原與冷凝球蛋白；部分患者有循環 HBV 抗原。
- 法國 HBV 相關病例減少，被認為與疫苗接種計畫有關；罕見情況下也可能於 hepatitis B 疫苗接種後發病。
- 亦有 HIV 感染、hepatitis C 感染（一研究 20% 患者有抗 hepatitis C 抗體）、parvovirus 感染之報告。
- 兒童型與 group A streptococci 有顯著關聯。
- 一小部分患者與 adenosine deaminase 2 缺乏（DADA2）相關，為 CECR1（22q11.1）突變所致的自體發炎疾病，特徵為幼兒期 livedoid vasculopathy 伴 CNS 侵犯與輕度免疫缺陷；嬰幼兒病例應考慮此遺傳病。
組織病理特徵
- 典型與局部型皮膚病灶組織學相似且多變。有時與淺層真皮血管的白血球破碎性血管炎難以區別。
圖 16-55：此例呈淺層白血球破碎性血管炎；須謹記此組織病灶可能代表嚴重系統性疾病。
- 更具特徵者為侵犯深層真皮或皮下脂肪肌肉動脈的壞死性血管炎，常伴梗塞。
圖 16-56：高倍視野顯示 fibrinoid necrosis。
- 典型上血管變化呈不連續分布，受侵節段間有未受侵的跳躍病灶。
圖 16-57：fibrinoid necrosis 侵犯此血管節段兩側，中段相對未受侵。
- 急性 fibrinoid necrosis 侵犯肌層、常破壞 internal elastic lamina（彈性組織染色best appreciated）；伴嗜中性球、嗜伊紅性球與單核細胞浸潤，可有 leukocytoclasis 與血栓。
- 癒合病灶伴纖維母細胞增生與纖維化瘢痕，常見淋巴球浸潤；internal elastic lamina 破壞為永久性。
- 楔形切片中多血管處於不同演化階段為特徵；診斷皮膚侵犯需深部手術切除切片，punch 切片常無法取得大血管。
鑑別診斷
- 與 microscopic polyangiitis 之區分依受侵血管大小、器官侵犯型態與 ANCA 之有無。
- erythema induratum 常有中型血管血管炎，但伴小葉性 panniculitis；cutaneous lymphocytic thrombophilic/macular lymphocytic arteritis 可能代表 polyarteritis nodosa 的癒合期而非獨立疾病。