疾病定義與三聯特徵
- 多血管炎性肉芽腫病（granulomatosis with polyangiitis）為多系統血管疾病，伴高病態率與死亡率。
- 三聯特徵：
- 上呼吸道（鼻、鼻竇、鼻咽、喉）與/或下呼吸道（氣管、支氣管、肺）之壞死性、破壞性肉芽腫病灶，常兩者並存；幾乎任何器官皆可有類似病灶。
- 廣泛部位之全身性局部血管炎，尤侵犯肺。
- 腎絲球腎炎（glomerulonephritis）。
- 依現行 Chapel Hill 標準，腎絲球腎炎並非診斷必要條件。
臨床表現
- 最常見首發症狀關於鼻與鼻竇（嚴重、常化膿性鼻分泌物或鼻竇炎），檢查可見黏膜潰瘍、鼻中隔穿孔、副鼻竇炎或鞍鼻變形；中耳與內耳侵犯亦常見。
- 肺病灶見於 up to 90%，可有咳嗽、胸痛或咳血；影像常見單發或多發結節影、常雙側、典型短暫，常見空洞化，可似惡性腫瘤。
- 腎侵犯通常為局部節段性壞死性腎絲球腎炎；尿檢見血尿、蛋白尿、紅血球柱。
- 神經侵犯：一大型系列中 34% 有神經侵犯，周邊神經病變見於 16%；中樞神經病灶不少見（可由鼻竇直接擴散或腦膜/腦內壞死性肉芽腫所致）。
- 眼部：conjunctivitis、granulomatous keratitis、sclerouveitis、orbital pseudotumor、突眼；顳動脈侵犯可致似 temporal arteritis 之表現。
- 皮膚表現常見，occurring in about 10to50% of patients，包含紫斑、瘀青、結節等血管炎病灶及似 pyoderma gangrenosum 之壞死潰瘍病灶（好發下肢）；皮膚病灶與疾病活性相關，口腔潰瘍常見。
- 常有全身症狀（厭食、體重減輕、發熱、倦怠）。
- 兩種局限型：pathergic granulomatosis（黏膜與皮膚病灶為主、可長期持續，病人有顏面毀損風險）與 limited pulmonary granulomatosis（呼吸症狀、無腎侵犯、預後較佳）。
致病機轉
- 引入 cyclophosphamide 治療前預後極差：平均存活約 5 months，approximately 80% of patients 於 1 年內死亡，多因腎侵犯。
- 一般好發中年（高峰於第四十年），略男性傾向（3 : 2）；一大型研究中多數為白人。
- 被認為是遺傳易感者對多種刺激（感染、環境因子、藥物）之過敏反應；與 MHC class II HLA-DPB10401、HLA-DRB115、HLA-DRB1*1501 風險增加一致。
- 多數病人血清有對 PR3（及較少量 MPO）之 ANCAs，且循環 ANCA 量與疾病活性相關，支持其致病角色（最可能經由活化嗜中性球、淋巴球與巨噬細胞）；regulatory T cells 數目與功能異常亦與活性相關。
- 推測暴露於抗原可觸發具病理生理效應之 ANCAs 致組織破壞。感染相關線索：復發可隨感染、部分病人以抗生素併免疫抑制劑可達緩解、Trimethoprim-sulfamethoxazole 用於減少復發；S. aureus 慢性鼻帶菌者復發率較高。
- 環境因子方面，silicon 化合物最受關注；一病例對照研究顯示暴露於含 silicon 化合物使罹病風險增 sevenfold。
組織病理特徵
- 肺病灶為壞死性肉芽腫發炎，可酷似肺結核之乾酪化，周邊有大量 Langhans giant cells；併活動性血管炎（侵犯動脈與靜脈，常具肉芽腫成分），鄰近實質慢性發炎並常見嚴重瀰漫性間質纖維化。
- 腎早期為局部節段性腎絲球腎炎，進展後變廣泛併 fibrinoid necrosis 與廣泛上皮新月形成；腎間質可含壞死性肉芽腫，有時見血管炎。
- 皮膚病灶呈多種特徵，含 necrotizing vasculitis（小與/或中型真皮血管 fibrinoid necrosis、嗜中性球浸潤、leukocytoclasis）。一系列中有皮膚病灶者 80% 切片呈 leukocytoclastic vasculitis；另一研究中近三分之一呈 leukocytoclastic vasculitis、另三分之一呈非特異慢性發炎，近 50% 完全非特異。紅血球外滲必然存在。真正的皮膚 granulomatous vasculitis 似為極罕特徵（一研究於 46 名病人 75 件切片中未能顯示）。
- 部分病例見廣泛地理狀壞死區，伴混合浸潤（組織球、巨細胞、淋巴球、嗜伊紅性球、漿細胞）。
血清學診斷
- Greater than 90% 病人血清可測得 ANCA，上升的效價與疾病活性相關，為預測復發的有價值方法。
- 典型 IIF 呈胞質型染色（c-ANCA）。活動性疾病病人中多數（70–80%）ANCAs 對抗 PR3，約 10% 對抗 MPO。
圖 16-34：多血管炎性肉芽腫病，leukocytoclastic vasculitis 為最常見的皮膚病灶。
表 16-3：1990 年多血管炎性肉芽腫病分類標準（傳統格式）。
鑑別診斷
- 疾病早期未發展出完整臨床三聯時，確定診斷有時不可能。
- 當僅有肉芽腫與/或過敏性血管炎時，可能無法在組織上與 eosinophilic granulomatosis with polyangiitis 區分；高嗜伊紅性球含量略偏向後者但非診斷性。
- 肉芽腫性真皮浸潤而無血管炎時，鑑別含 sarcoidosis 與感染（尤分枝桿菌與真菌）；granulomatous vasculitis 亦可見於淋巴增生疾病。
- Microscopic polyangiitis 可與本病混淆，肺有肉芽腫發炎偏向本病；前者為排除診斷，且診斷可隨臨床型態改變而修正。