疾病定義
- 白血球破裂性血管炎（leukocytoclastic vasculitis；allergic vasculitis、cutaneous leukocytoclastic angiitis、hypersensitivity vasculitis）為最常見形式的血管炎。
- 並非單一疾病實體，而是由循環免疫複合體引起的血管反應型態，可為特發性或由多種潛在疾病所致。
- 可僅限於皮膚，但須認知其可伴關節、腎、胃腸系統等全身表現（見於 between 15% and 50% of patients）。男女發生率相等，可見於任何年齡層。
- 最常見相關因素為藥物與感染；in over 40% of cases 無法找出潛在病因。
致病機轉
- 為免疫複合體媒介，類似典型 Arthus reaction。免疫複合體沉積於小血管壁，活化補體並產生 C5a（嗜中性球趨化物）。
- 隨之嗜中性球湧入並釋放溶酶體酵素（含 elastases、collagenases），造成血管壁損傷、纖維蛋白沉積與紅血球外滲（紫斑）；可續發血栓，嚴重者造成表皮缺血損傷。因血液靜止與血流淤滯，病灶特別好發於小腿。
- 免疫複合體機轉證據充分：病人有高量循環免疫複合體並與病灶相關；於 24 小時內病灶血管壁可測得免疫球蛋白與補體。若於正常皮膚 3–4 小時前注射 histamine，切片可見血管炎所有特徵，提示免疫反應物為原因而非結果。
臨床表現與相關
- 病灶常為多形性，但可觸性紫斑（palpable purpura）為最常見表現；亦可見蕁麻疹、水皰、潰瘍梗塞、結節、膿皰、livedoid 與環狀病灶。病灶大小 from 1 mm to several centimeters。
- 小腿最常受侵犯。發作常於不規則間隔，each lasting 1–4 weeks；多完全癒合，偶留萎縮疤與色素沉著。
- 一研究中，藥物治療（常於上呼吸道感染後）為 45% of patients 的誘發事件。眾多藥物被指認，包含 NSAIDs（aspirin、ibuprofen、naproxen、phenylbutazone）、phenytoin、quinidine、amiodarone、allopurinol、sulfonamides、penicillin 等多種；levamisole 與 cocaine 濫用相關之血管炎與血栓性血管病變亦有描述。
- 結締組織疾病（最常 rheumatoid arthritis 與 lupus erythematosus）常相關，一研究中見於 21% of patients。dermatomyositis 病人出現本病應警覺合併惡性腫瘤。
- 感染（細菌、真菌、病毒）亦常相關；hepatitis C 為特別常見之相關，且常伴 cryoglobulins。發炎性腸道疾病、運動（golfer’s vasculitis 等）、HIV、副腫瘤表現（尤其白血病與淋巴瘤；hairy cell leukemia 特別常見）亦有相關。
實驗室與預後
- 可見 ESR 升高、蛋白尿、血尿；部分特發性或全身性疾病相關者見 hypocomplementemia。cryoglobulins 見於 up to 25% of patients，perinuclear 染色抗嗜中性球抗體見於 about 20% of patients。
- 免疫螢光結果依病灶年齡而異：早期以 C3 與 IgM 為主，發育完全病灶以 fibrinogen 與 IgG 為主，晚期偵測 fibrinogen 與 C3；免疫球蛋白曾描述見於 up to 81% of patients。
- 預後不一，from a mild, self-limiting illness 至嚴重、可能致命（尤因腎侵犯）。About 1.9% of patients 死於全身性疾病，多數預後良性；急性病程見於 approximately 50% of patients。一研究中 54 名不需治療、26 名以 NSAIDs 治療、14 名需免疫抑制劑（最常 corticosteroids）。
組織病理特徵
- 主要侵犯後微血管小靜脈（postcapillary venule）與微血管環，通常於淺層真皮，非小動脈。嚴重者（尤合併惡性腫瘤或結締組織疾病）發炎延伸至深網狀真皮血管甚至皮下脂肪。組織特徵不論病因皆相似。
- 特徵為 fibrinoid necrosis 併內皮細胞腫脹，血管壁有嗜中性球浸潤與顯著核塵（nuclear dust）；可見不等量單核細胞與嗜伊紅性球。早期核塵伴血管周圍嗜中性球浸潤，晚期淋巴球可較嗜中性球顯著。
- 偶見血管內血栓與上覆表皮缺血壞死（常伴大皰形成），偶見真皮內或表皮下膿皰。
圖 16-16：白血球破裂性血管炎，高倍可見 fibrinoid necrosis 與含嗜中性球、嗜伊紅性球、淋巴球之混合浸潤，伴明顯 leukocytoclasis（karyorrhexis、核塵）。
鑑別診斷
- 重點在於認知 leukocytoclastic vasculitis 並非獨立疾病，而是循環免疫複合體所致反應型態，且常與其他形式血管炎並存。
- 淺層切片所見不能排除合併之大血管血管炎；不含深真皮與皮下大血管的切片可能誤導。
- Sweet syndrome 可相似，但其為瀰漫性（非主要血管周圍）嗜中性球浸潤且無 fibrinoid 血管變化或壞死。