定義與臨床特徵
- 壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum) 為一種病因不明的少見疾病，女性略多，可發生於任何年齡，但多數病人在第四或第五個十年；兒童少見，嬰兒亦曾報告，罕見家族性病例。
- 妊娠期亦可發生，此時約 30–50% 病例伴隨潛在疾病過程。
- 特徵為大型壞死性潰瘍，常 10 cm 或以上，病灶可由 acneiform pustules 或紅斑性結節基礎上形成；潰瘍邊緣常呈潛蝕 (undermined edges)、紅-紫色邊界。
- 病灶疼痛且觸痛，可持續數月至數年，最常見於下肢，亦可見於軀幹、臉、手臂、手、臀部等；癒合常留篩狀疤痕 (cribriform scarring)；復發不少見。
- 偶見大疱型或膿疱型變異 (atypical pyoderma gangrenosum)，大疱型較常見於上肢且較常伴血液惡性腫瘤；亦有增殖型 (vegetative form)。
- 約 20–50% 病例可在創傷部位產生病灶（pathergy 同形反應），如手術、注射、靜脈通路、安全帶壓力、蜘蛛叮咬部位等。
致病機轉 (Pathogenesis)
- 確切機轉不明，目前認為與免疫功能失調（可能為先天免疫）和/或血管炎基礎有關。
- 已描述之免疫異常包括：對常見抗原（如分枝桿菌、Candida albicans）的遲發性過敏反應消失、嗜中性球趨化缺陷與不規則運輸、吞噬功能受損、lymphokine（移動抑制因子）製造減少。
- 病灶組織中 IL-8（強力嗜中性球趨化多肽）過度表現可能為重要致病因子；治療成功後 IL-8 下降。亦見 IL-17 與 23 過度表現、TNF-α、MMP-9 與 MMP-10 升高。
- 為自體發炎 (PAPA) 症候群（pyogenic sterile arthritis, pyoderma gangrenosum and acne）之一部分；此症候群定位於染色體 15q，與 CD2BP1/PSTPIP1 基因突變相關，最終導致 caspase-1 活化增加。相關症候群尚有 PASH、PAPASH（與 PSTPIP1 突變相關）。
- 免疫螢光研究曾在潰瘍前緣真皮血管壁發現免疫球蛋白（通常為 IgM）與補體，但另有研究無法證實，故免疫螢光不應視為輔助診斷檢查。
疾病關聯
- 與多種疾病關聯（高達 50% 病人），其中發炎性腸道疾病（Crohn disease 與 ulcerative colitis）及關節炎之關聯最確立。
- 壞疽性膿皮症併發於約 1–2% 的發炎性腸道疾病病人。一研究中 27% 病人合併發炎性腸道疾病、20% 合併關節炎；27% 表淺「非典型」病人合併血液學疾病。
- 接受迴腸造口或結腸造口者可見造口周圍 (peristomal) 侵犯；一大型系列中 13% 病人有造口周圍膿皮症。
組織病理 (Histopathology)
- 一般為非特異性潰瘍伴膿瘍形成，鄰近真皮呈急性與慢性發炎；早期病灶可呈角質層下膿疱 (subcorneal pustulation)。
- 所見血管炎通常位於潰瘍底部或鄰近組織，較可能為病灶之結果而非原因。
- Crohn disease 病人之病灶常見巨細胞 (giant cells)。
- 表淺肉芽腫性膿皮症 (Superficial granulomatous pyoderma)：被視為罕見表淺變異；表淺真皮呈分區性 (zoned) 發炎浸潤，局灶無菌膿瘍周圍環繞肉芽腫性發炎（主要為化膿性肉芽腫），外圍為淋巴球與漿細胞；常見出血，可有嗜酸性球；常見異物（澱粉、縫線、植物物質、木屑、毛髮）。常無潛在全身性疾病。
鑑別診斷
- 組織病理為非特異性，診斷主要為排除性診斷；正確且早期診斷至關重要，因手術會因 pathergy 反應加重疾病而為禁忌。
- 須以培養排除感染（細菌、分枝桿菌、真菌）。壞死性筋膜炎傾向侵犯較深的筋膜與皮下組織，且未治療者常見大片細菌。
- 與 Sweet syndrome 區別：後者一般不伴潰瘍、相對嗜中性球數量呈更明顯核碎裂、浸潤多侷限於真皮。
病程與預後
- 一研究中超過 50% 病人需長期治療控制；診斷延誤時部分病例可致命；另一研究 21 名病人中 2 名死於肺部侵犯所致之壞疽性膿皮症。
圖 15-1：壞疽性膿皮症，此罕見嚴重病例伴極廣泛組織破壞，似壞死性筋膜炎。
圖 15-2：壞疽性膿皮症，潰瘍區伴典型潛蝕、紫色邊界。
圖 15-7：壞疽性膿皮症，潰瘍邊緣切片可見大量真皮內發炎變化伴膿瘍形成。
圖 15-8：壞疽性膿皮症，早期 acneiform 病灶呈角質層下膿疱。
圖 15-11：表淺肉芽腫性膿皮症，可清楚見到分區性發炎反應；注意中央膿瘍與周圍肉芽腫性發炎。
表 15-1：與壞疽性膿皮症相關之疾病（依字母順序）。