壞疽性膿皮症 (Pyoderma Gangrenosum)
臨床特徵 (Clinical Features)
壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum) 是一種病因不明的少見疾病。它似乎在女性中略為較常見，雖然可發生於任何年齡，但大多數病人處於第四或第五個十年（40–60 歲）。兒童期發病並不常見，但即使在嬰兒身上也曾觀察到，且已有罕見的家族性病例記載。本病也可能發生於妊娠期，在此情況下約有 30–50% 的病例伴隨有潛在的疾病過程。本病的特徵為大型、壞死性潰瘍，常達直徑 10 公分或以上 (Fig. 15.1)。病灶可由痤瘡樣膿皰 (acneiform pustules) 發展而來，或在紅斑性結節 (erythematous nodules) 的背景上出現。典型情況下，潰瘍有被掘空的邊緣 (undermined edges) 與紅紫色邊界 (Fig. 15.2)。病灶可為單一或多發，最常發生於下肢，但軀幹、臉部、手臂、手部及臀部等其他部位有時也會受侵犯 (Fig. 15.3)。罕見的侵犯部位包括口咽部 (oropharyngeal region)、手部、眼瞼、眼睛、外陰 (vulva)、陰莖、陰囊及子宮頸。潰瘍疼痛且具壓痛，可能持續數月或數年。併發症通常源自病灶所在部位，可包括顱骨溶解 (cranial osteolysis)、鼻穿孔 (nasal perforation) 及肌腱破裂 (tendon rupture)。反覆發作並不少見。癒合後常留下篩狀疤痕 (cribriform scarring)。系統性侵犯的記載罕見，可影響肺、肝、骨、關節、胰臟、心臟與脾臟。
偶爾可見到大皰型或膿皰型變異型。一項大型研究發現，大皰型病灶在上肢較常見，且似乎較常與血液惡性腫瘤 (hematological malignancy) 相關。這類病灶有時被稱為非典型壞疽性膿皮症 (atypical pyoderma gangrenosum)。此外也曾描述過增殖型 (vegetative form)。有些病人同時併存一種以上的臨床型態。
一個特別有趣的特徵見於 20–50% 的病例，即在受創傷部位發生病灶（即病態反應，pathergy）。病灶可發生於手術部位，並曾於膽囊切除術、縮乳或隆乳手術、脾臟切除術、子宮切除術、剖腹產、闌尾切除術、心臟手術、骨科手術、疝氣修補術、腸繞道手術、肛門尖圭濕疣切除術、筋膜皮瓣 (fasciocutaneous flap) 部位、腹腔鏡置入孔 (laparoscopic port) 部位，以及截肢殘端等情況後被報告 (Fig. 15.4)。在術後情況下，女性似乎受到不成比例的影響，其中乳房重建手術為最常見的誘發事件。病灶也可在相當輕微的創傷後發生，例如注射或靜脈注射部位、動靜脈透析分流 (arteriovenous dialysis shunt)、抽血、針灸，或刺青。汽車安全帶的壓迫已被認為與後續病灶發展有關。甚至曾有蜘蛛咬傷部位發病的記載。有一病例報告在沙龍接受頭髮挑染後發生頭皮受侵犯，此可能是由於物理性和/或化學性創傷所致。
多種藥物已被認為是潛在誘發因子，包括 alpha-2b interferon (IFN-α2b)、isotretinoin、sulpiride、propylthiouracil、lenalidomide、rituximab、sunitinib、imatinib、gefitinib、pazopanib、ipilimumab 及 adalimumab。矛盾的是，這些藥物中有些（例如 rituximab、ipilimumab 及 adalimumab）也曾被用於治療 pyoderma gangrenosum。
曾有報告以 cytosine arabinoside、aclarubicin 及 granulocyte colony-stimulating factor 合併治療骨髓化生不良症候群 (myelodysplastic syndrome) 後發生 pyoderma gangrenosum。Pyoderma gangrenosum 也曾與摻有 levamisole 的古柯鹼濫用有關聯。在 interferon-alpha (IFN-α) 注射部位曾記載過一種可能類似 pyoderma gangrenosum 的肉芽腫性與化膿性皮膚炎。硬化療法 (sclerotherapy) 在罕見情況下也曾併發 pyoderma gangrenosum。特別重要的是，已知 pyoderma gangrenosum 與多種疾病的關聯（如 Table 15.1 所列，可見於高達 50% 的病人）。其中，發炎性腸道疾病 (inflammatory bowel disease，包括 Crohn disease 與 ulcerative colitis) 及關節炎 (arthritis) 顯示出最為確立的關聯。據報告，pyoderma gangrenosum 併發於約 1–2% 的發炎性腸道疾病病人。在一項研究中，27% 的病人伴隨發炎性腸道疾病，20% 的病人伴隨關節炎。在同一研究中，27% 的淺表型「非典型」pyoderma gangrenosum 病人伴隨有血液學疾病。在另一項大型研究中發現，特發性 pyoderma gangrenosum 以及與慢性發炎性腸道疾病相關者在女性較常見，而與血液惡性腫瘤相關的 pyoderma gangrenosum 則在男性較常見。雖然 pyoderma gangrenosum 可隨發炎性腸道疾病的活動度起伏，但它也可能是其表現或前驅特徵。Pyoderma gangrenosum 作為發炎性腸道疾病併發症的存在，似乎並非腸道疾病嚴重度的獨立預測因子。雖然 pyoderma gangrenosum 病灶可能隨著發炎性腸道疾病受到控制而改善，但通常仍需要特定治療。Table 15.1 中提到的其他眾多罕見關聯，大多可能是偶然的，因為單純共存的報告嚴格來說並不意味著有意義的關聯。無論如何，pyoderma gangrenosum 的診斷應始終促使對潛在疾病關聯進行評估。曾有報告 pyoderma gangrenosum 樣病灶作為抗磷脂抗體症候群 (antiphospholipid antibody syndrome) 的表現特徵。其他導致類似 pyoderma gangrenosum 病灶的潛在疾病也已被充分描述，包括發炎性與感染性過程、血管病變 (vasculopathies) 及惡性腫瘤，這突顯了仔細臨床檢查的重要性。
本病也可與其他嗜中性球皮膚病 (neutrophilic dermatoses) 同時發生，包括 Sweet syndrome，以及其他皮膚疾病，如紅斑性狼瘡 (lupus erythematosus) 與結節性紅斑 (erythema nodosum)，後者通常在併存發炎性腸道疾病的背景下出現。Pyoderma gangrenosum 是一種稱為 PAPA（化膿性無菌性關節炎、壞疽性膿皮症與痤瘡，pyogenic sterile arthritis, pyoderma gangrenosum and acne）的體染色體顯性症候群的組成成分之一。此症候群已被定位至 15q 染色體，並與 CD2BP1/PSTPIP1 基因突變相關。這些突變增加了此基因產物與 pyrin 的結合親和力，克服了此同源三聚體 (homotrimer) 的自我抑制，使下游先天免疫反應得以活化。最終，此突變導致 caspase-1 活化增加，此為多種遺傳性自體發炎症候群 (autoinflammatory syndromes) 的潛在特徵。這些發現顯示 pyoderma gangrenosum 或許最好被視為一種自體發炎性或自體免疫性疾病，而在 PAPA 症候群中正在研究的途徑，最終也可能對散發性 pyoderma gangrenosum 的致病機轉有所闡明。一種以化膿性汗腺炎 (hidradenitis) 取代化膿性關節炎、且與 PSTPIP1 突變相關的相關症候群（PASH）也已被描述。有些病人同時有化膿性汗腺炎合併關節炎 (PAPASH)。Pyoderma gangrenosum 及這些相關症候群的遺傳學比一般所認識的更為複雜。已有缺乏 PSTPIP1 突變的病例被描述，且曾報告一名帶有 NCSTN 基因（一個與化膿性汗腺炎相關的基因）突變的病人。Pyoderma gangrenosum 也曾與 LAD-1（白血球黏附缺陷症-1，leukocyte adhesion deficiency-1，繼發於 ITGB2 突變）相關聯。
在因發炎性腸道疾病而接受迴腸造口 (ileostomy) 或結腸造口 (colostomy) 的病人中，造口旁及造口周圍受侵犯 (Para- and peristomal involvement) 是一個已被充分認識的現象。在一個大型系列研究中，13% 的病人有造口周圍 pyoderma。Crohn disease 與 ulcerative colitis 都與此併發症相關。應注意的是，造口周圍 pyoderma gangrenosum 也曾在沒有發炎性腸道疾病的情況下被觀察到。它曾在因胃腸道癌 (gastrointestinal carcinoma) 與憩室疾病 (diverticular disease) 而接受造口的病人中被記載。Pyoderma gangrenosum 也可能發生於因膀胱癌 (bladder carcinoma) 接受膀胱切除術 (cystectomy) 後的尿路造口 (urostomy) 部位。
淺表肉芽腫性膿皮症 (Superficial granulomatous pyoderma) 被認為代表 pyoderma gangrenosum 的一種淺表且罕見的變異型。然而，後者具爭議性，因為患有此病況的病人通常並無相關的系統性疾病，且其組織學特徵不同，以化膿性肉芽腫 (suppurative granulomas) 為主（見下文）。病人因創傷（常為手術創傷）而發展出單一或有時多發的淺表潰瘍性病灶，其邊緣呈增殖性 (vegetative borders)（因此，此變異型有時被稱為「pyoderma gangrenosum 的增殖型變異」）(Fig. 15.5)。疼痛是偶發的特徵。這些潰瘍的基底較典型 pyoderma 所見者乾淨。病灶最常見於軀幹與上肢，並以篩狀疤痕 (cribriform scarring) 癒合 (Fig. 15.6)。偶可見引流性竇道 (draining sinuses)。通常沒有潛在系統性疾病的證據。相較於典型 pyoderma gangrenosum，淺表肉芽腫性膿皮症較可能呈慢性病程。曾有報告罕見的臉部、眼睛與外陰受侵犯的病例。
所謂的「惡性膿皮症」(malignant pyoderma) 是一個具爭議性的命名，我們認為應予避免。有些作者使用此名詞描述一種主要侵犯頭頸部的 pyoderma gangrenosum 變異型。曾有人假設，所謂惡性膿皮症的至少部分病例，更可能代表皮膚型多血管炎性肉芽腫病 (cutaneous granulomatosis with polyangiitis，皮膚型肉芽腫病)。
一項研究發現，超過 50% 的 pyoderma gangrenosum 病人需要長期治療以控制其疾病。本病在某些病例中可能致命，尤其是當診斷延遲時。在另一項研究中，21 名病人中有 2 名因 pyoderma gangrenosum 繼發肺部受侵犯而死亡。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
Pyoderma gangrenosum 的確切致病機轉尚不確定。目前的知識狀態顯示，它是由於免疫功能失調（或許是先天免疫的失調）所致，和/或它是在血管炎 (vasculitic) 基礎上發展而來。已描述多種免疫學異常，包括：
- 對常見抗原（如分枝桿菌 mycobacteria 與白色念珠菌 Candida albicans）的遲發型過敏反應缺失
- 嗜中性球趨化作用 (neutrophil chemotaxis) 缺陷與不規則的嗜中性球運輸 (neutrophil trafficking)
- 嗜中性球吞噬作用受損
- 淋巴激素（移動抑制因子，migration inhibition factor）產生減少
- 已有報告在病灶組織中過度表現 interleukin (IL)-8（一種對嗜中性球具強力趨化作用的多胜肽），其可能是重要的致病因子
- 在成功治療後已注意到 IL-8 及相關分子的減少
- IL-17 與 23 的過度表現
- 病灶組織中異常的嗜中性球運輸及代謝性 integrin β2-CR3 與 -CR4 振盪
- 在播散性疾病中已注意到 HIF2a 及下游效應分子 vascular endothelial growth factor (VEGF) 與 Ang-2 的水平升高，顯示在嗜中性球氧化爆發 (oxidative burst) 控制不當之下的血管新生 (angiogenesis) 可能參與其中
- 也已注意到 tumor necrosis factor-alpha (TNF-α)、MMP-9 及 MMP-10 的水平升高
- TNF-α 的部分作用可能是經由角質細胞分泌 elafin（一種彈性蛋白酶抑制劑，elastase inhibitor）所媒介。事實上，抗 TNF-α 治療已被描述具有某些療效；然而，也有一病例被描述與用於治療類風濕性關節炎的 TNF-α 拮抗劑相關，其關係可能很複雜。
在大型系列病人的免疫螢光 (immunofluorescence) 研究結果中顯示，在潰瘍前緣 (leading edge) 真皮血管壁內同時有免疫球蛋白（通常為 IgM）與補體 (complement)。然而，另一項研究未能證實此發現，且免疫螢光不應被視為輔助診斷檢查。沒有證據支持感染性的致病機轉。
在一個小型系列病人中，已描述在皮膚與循環中皆有擴增的 T 細胞株 (expanding T-cell clones)，顯示 T 細胞反應在本病中扮演一定角色，並可能由皮膚中的局部刺激所觸發。曾描述在沒有潛在骨髓增生性疾病 (myeloproliferative disease) 的情況下，pyoderma gangrenosum 中存在 T 細胞株性 (T-cell clonality)。
一般而言，組織病理為非特異性潰瘍伴膿瘍形成 (abscess formation) (Fig. 15.7)。鄰近真皮顯示急性與慢性發炎。曾在一名病人中描述一種假性 Pelger-Huet 現象 (pseudo-Pelger-Huet phenomenon)，伴有低分葉 (hyposegmented) 的嗜中性球，使辨識困難。早期病灶可能呈現角質層下膿皰化 (subcorneal pustulation) (Fig. 15.8)。雖然已描述過白血球碎裂性 (leukocytoclastic) 與淋巴球媒介性血管炎 (lymphocyte-mediated vasculitis) 的組織學特徵，但根據我們的經驗，任何存在的血管炎通常位於潰瘍底部或緊鄰的鄰近組織中，因此更可能是病灶的結果，而非其成因 (Fig. 15.9)。有些人認為部分 pyoderma gangrenosum 病灶可能由急性毛囊炎 (acute folliculitis) 啟動。
巨細胞 (Giant cells) 似乎是 Crohn disease 病人 pyoderma gangrenosum 的常見特徵。在一項研究中，13 名伴隨發炎性腸道疾病的病人中有 6 名出現巨細胞；其中 5 名有 Crohn disease，1 名有 ulcerative colitis。在 22 名無相關發炎性腸道疾病的病人切片中，均未發現巨細胞。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
Pyoderma gangrenosum 的組織病理學發現為非特異性，其診斷主要是一種排除性診斷。由於手術被用於處理在組織學與臨床鑑別診斷中所考慮的某些疾病——但手術在 pyoderma gangrenosum 的治療中是禁忌的——因此早期且準確的診斷至關重要。由於病態反應 (pathergic response)，手術往往會加重本病，因此在 pyoderma 病例中一般是禁忌的。治療的主軸是內科治療，例如皮質類固醇 (corticosteroids)，以及近期的標靶治療。不幸的是，pyoderma 病人在病程早期常被誤診，有時要在進行了多次不成功（且具破壞性）的手術後才得以診斷。在一項研究中，平均有五位醫師檢查過病人後才作出正確診斷。為避免此錯誤，取得有關傷口與清創 (debridement) 檢體的準確臨床資訊至關重要。
淺表肉芽腫性膿皮症 (Superficial granulomatous pyoderma) 的特徵為淺層真皮中的分區性發炎浸潤 (zoned inflammatory infiltrate)。局灶性且無菌的膿瘍被一圈肉芽腫性發炎（主要為化膿性肉芽腫，suppurative granulomas）所包圍，外緣再由一圈淋巴球與漿細胞 (plasma cells) 環繞 (Figs 15.10–15.12)。常存在出血，且可能可見嗜酸性球 (eosinophils)。任何血管炎變化均被認為是次發性的。鄰近組織可能顯示疤痕。常見棘層肥厚 (acanthosis) 與假上皮瘤樣增生 (pseudoepitheliomatous hyperplasia)，主要（但不限於）發生於毛囊的漏斗部 (infundibular portion)。在這些病例中，有很大比例可辨識出異物，包括澱粉 (starch)、縫線、植物性物質、木屑及毛髮。應注意的是，並非所有伴肉芽腫性發炎的 pyoderma gangrenosum 病例都侷限於淺層真皮。有些病例顯示深層真皮甚至皮下組織受侵犯。
培養 (Culture) 是排除感染（細菌性、分枝桿菌性、真菌性）所必需的。壞死性筋膜炎 (Necrotizing fasciitis) 傾向於侵犯較深的筋膜與皮下組織，而 pyoderma 則以真皮為中心（儘管可見部分蔓延至皮下）。通常在未經治療的壞死性筋膜炎中可見成片的細菌。區分這兩種病況至關重要，因為其治療截然相反：壞死性筋膜炎採用手術與抗生素，而 pyoderma gangrenosum 則避免手術，採用系統性抗免疫治療與支持性傷口照護。
Sweet syndrome 一般不伴隨潰瘍，且相對於嗜中性球的數量顯示更明顯的核破裂 (karyorrhexis)，且發炎細胞浸潤傾向於侷限於真皮。咬傷反應，特別是由棕色隱遁蛛 (brown recluse) 或其他蜘蛛所致者，可能顯示類似的組織學特徵，且在咬傷的早期病灶中，嗜酸性球可能並非顯著特徵。臨床資訊對於將 pyoderma 與許多其他形式的潰瘍（例如創傷所致者）區分開來是必要的。
雖然有些作者注意到 pyoderma gangrenosum 病灶中有淋巴球性或嗜中性球性血管炎，但根據我們的經驗，此發現侷限於潰瘍鄰近的區域，且可能代表次發性發現。事實上，根據我們的經驗，「次發性」血管炎常存在於許多不同病因之潰瘍邊緣的病人身上，而這些病人並無任何真正潛在的「原發性」血管炎過程。因此，評估血管炎是否為潰瘍的成因，取決於檢查遠離潰瘍的真皮與皮下組織區域的血管。
要建立正確診斷時，準確的臨床資訊有多麼重要，再怎麼強調也不為過。在病程早期未能辨識出本病，對病人而言可能是災難性的。
圖 15-1：壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum)：此一異常嚴重的例子伴隨非常廣泛的組織破壞，類似壞死性筋膜炎 (necrotizing fasciitis)。承蒙英國倫敦 St George’s Hospital 之 R.A. Marsden, MD 提供。
Fig. 15.1 Pyoderma gangrenosum: this unusually severe example is associated with very extensive tissue destruction resembling necrotizing fasciitis. By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.
圖 15-2：壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum)：此圖顯示一處潰瘍，具典型被掘空的紫色邊界 (undermined purplish border)。承蒙英國倫敦 St George’s Hospital 之 R.A. Marsden, MD 提供。
Fig. 15.2 Pyoderma gangrenosum: this shows an area of ulceration with a typical undermined purplish border. By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.
圖 15-3：壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum)：一處廣泛病灶，在近端與內側緣有顯著結痂 (crusting) 與掘空 (undermining)。承蒙英國倫敦 St George’s Hospital 之 R.A. Marsden, MD 提供。
Fig. 15.3 Pyoderma gangrenosum: an extensive lesion with marked crusting and undermining in the proximal and medial margins. By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.
圖 15-4：壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum)：在先前手術部位的多發早期病灶。承蒙英國倫敦 St George’s Hospital 之 R.A. Marsden, MD 提供。
Fig. 15.4 Pyoderma gangrenosum: multiple early lesions at the site of previous surgery. By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.
圖 15-5：淺表肉芽腫性膿皮症 (superficial granulomatous pyoderma)：結痂的淺表病灶，具篩狀外觀 (cribriform appearance)。承蒙英國倫敦 Institute of Dermatology 提供。
Fig. 15.5 Superficial granulomatous pyoderma: crusted superficial lesion with a cribriform appearance. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 15-6：淺表肉芽腫性膿皮症 (superficial granulomatous pyoderma)：此視野顯示乳房的廣泛潰瘍。承蒙美國亞利桑那州 Scottsdale 之 Mayo Clinic 之 R.K. Winkelmann, MD 提供。
Fig. 15.6 Superficial granulomatous pyoderma: this field shows extensive ulceration of the breast. By courtesy of R.K. Winkelmann, MD, Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona, USA.
圖 15-11：淺表肉芽腫性膿皮症 (superficial granulomatous pyoderma)：可清楚見到分區性發炎反應 (zoned inflammatory reaction)。注意中央膿瘍 (central abscess) 與周圍的肉芽腫性發炎 (granulomatous inflammation)。
Fig. 15.11 Superficial granulomatous pyoderma: the zoned inflammatory reaction is clearly seen. Note the central abscess and surrounding granulomatous inflammation.
圖 15-12：淺表肉芽腫性膿皮症 (superficial granulomatous pyoderma)：高倍視野顯示多核巨細胞 (multinucleate giant cells)。亦有明顯的漿細胞 (plasma cells)。
Fig. 15.12 Superficial granulomatous pyoderma: high-power view showing multinucleate giant cells. There are also conspicuous plasma cells.
表 15-1：與壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum) 相關的疾病（依字母順序）。
Table 15.1 Conditions associated with pyoderma gangrenosum (alphabetical order)
與壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum) 相關之疾病列表（依字母順序）：
- 暴發性痤瘡 (acne fulminans)、聚合性痤瘡 (acne conglobata) 及化膿性汗腺炎 (hidradenitis suppurativa)
- 後天性魚鱗癬 (acquired ichthyosis)
- 急性骨髓性白血病 (acute myeloid leukemia)
- 橡膠引起的過敏性接觸性皮膚炎 (allergic contact dermatitis from rubber)
- 退行分化大細胞淋巴瘤 (anaplastic large cell lymphoma)
- 抗嗜中性球細胞質抗體 (antineutrophil cytoplasmic antibodies)
- 關節炎（血清陰性或類風濕性關節炎，arthritis [either seronegative or rheumatoid arthritis]）、僵直性脊椎炎 (ankylosing spondylitis) 及骨關節病 (osteoarthrosis)
- 嬰兒期自體免疫性嗜中性球減少症 (autoimmune neutropenia of infancy)
- Behçet 病 (Behçet disease)
- 大皰型系統性紅斑性狼瘡 (bullous systemic lupus erythematosus)
- 燒傷／燙傷 (burns/scalding)
- C7 缺乏症 (C7 deficiency)
- 慢性特發性骨髓纖維化 (chronic idiopathic myelofibrosis)
- 慢性骨髓單核球性白血病 (chronic myelomonocytic leukemia)
- 慢性腎衰竭 (chronic renal failure)
- 肺炎披衣菌 (Chlamydia pneumoniae)
- Cogan 症候群（間質性角膜炎與前庭聽覺功能障礙，Cogan syndrome [interstitial keratitis and vestibuloauditory dysfunction]）
- 膠原性結腸炎 (collagenous colitis)
- 大腸直腸癌 (colorectal carcinoma)
- 皮膚 T 細胞淋巴瘤 (cutaneous T-cell lymphoma)
- 冷纖維蛋白原血症 (cryofibrinogenemia)
- 冷凝球蛋白血症 (cryoglobulinemia)
- 憩室疾病 (diverticular disease)
- 原發性血小板增多症 (essential thrombocythemia)
- Fanconi 貧血 (Fanconi anemia)
- 第五凝血因子 Leiden 缺乏症 (factor V Leiden deficiency)
- 胃癌 (gastric carcinoma)
- Graves 病 (Graves disease)
- 腎絲球腎炎 (glomerulonephritis)
- 肝炎，自體免疫性與病毒性 (hepatitis, autoimmune and viral)
- 人類免疫缺乏病毒 (human immunodeficiency virus, HIV) 感染
- 肥大性骨關節病 (hypertrophic osteoarthropathy)
- 低丙種球蛋白血症 (hypogammaglobulinemia)
- 發炎性腸道疾病：ulcerative colitis 與 Crohn disease 兩者 (inflammatory bowel disease: both ulcerative colitis and Crohn disease)
- 幼年型特發性關節炎 (juvenile idiopathic arthritis)
- Kartagener 症候群 (Kartagener syndrome)
- Klinefelter 症候群 (Klinefelter syndrome)
- 狼瘡抗凝物 (lupus anticoagulant)
- 單株免疫球蛋白病（最常為 IgA）；通常為良性但可能進展為多發性骨髓瘤 (monoclonal gammopathy [most often IgA]; usually benign but may lead to multiple myeloma)
- 多發性硬化症 (multiple sclerosis)
- 骨髓化生不良症候群 (myelodysplastic syndrome)
- 骨髓纖維化 (myelofibrosis)
- 骨髓性白血病 (myeloid leukemia)
- 骨髓炎 (osteomyelitis)
- 陣發性夜間血紅素尿症 (paroxysmal nocturnal hemoglobulinuria)
- 真性紅血球增多症 (polycythemia rubra vera)
- 乾癬 (psoriasis)
- 腎臟移植 (renal transplant)
- SAPHO 症候群（滑膜炎、痤瘡、膿皰症、骨質增生、骨炎，SAPHO syndrome [synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis]）
- 類肉瘤病 (sarcoidosis)
- Sjögren 症候群 (Sjögren syndrome)
- 角質層下膿皰性皮膚病 (subcorneal pustular dermatosis)
- 系統性紅斑性狼瘡 (systemic lupus erythematosus)
- 系統性硬化症 (systemic sclerosis)
- 結核病 (tuberculosis)
- 水痘 (varicella [chickenpox])
- 血管炎，包括 Takayasu 病、持久隆起性紅斑及皮膚肉芽腫病 (vasculitis, including Takayasu disease, erythema elevatum diutinum, and cutaneous granulomatosis)
圖 15-7：(A, B) 壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum)：在此取自潰瘍邊緣的切片中，有大量真皮內發炎變化，伴膿瘍形成 (abscess formation)。
Fig. 15.7 (A, B) Pyoderma gangrenosum: in this biopsy from the edge of an ulcer, there are massive intradermal inflammatory changes, with abscess formation.
圖 15-8：壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum)：早期痤瘡樣病灶顯示角質層下膿皰 (subcorneal pustule)。
Fig. 15.8 Pyoderma gangrenosum: early acneiform lesion showing a subcorneal pustule.
圖 15-9：壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum)：急性壞死性血管炎 (acute necrotizing vasculitis)。血管壁的任何活動性發炎，很可能是周圍發炎的結果，而非其成因。
Fig. 15.9 Pyoderma gangrenosum: acute necrotizing vasculitis. It is likely that any active inflammation of the blood vessel walls is a result of the surrounding inflammation rather than its cause.
圖 15-10：淺表肉芽腫性膿皮症 (superficial granulomatous pyoderma)：低倍視野顯示一處掘空性潰瘍 (undermining ulcer)。
Fig. 15.10 Superficial granulomatous pyoderma: low-power view showing an undermining ulcer.