定義與概述
- Warfarin (coumadin) 可伴多種不良反應，包括出血、脫髮、蕁麻疹、斑丘疹、皮膚炎、紫趾症候群 (purple toe syndrome) 與白血球破碎性血管炎。
- 皮膚壞死 (cutaneous necrosis) 發生於 0.01–0.1% 的病人，可造成嚴重病態與顯著死亡率。
臨床特徵
- Warfarin 壞死典型於開始抗凝治療後 3 至 6 天發生。初期出現感覺異常，隨後為疼痛、界限分明、水腫紅斑斑塊，類似橘皮樣 (peau d’orange) 並伴紫斑。
- 後續可出現迅速破裂的大型血疱，伴下方真皮與皮下脂肪進行性壞死；組織破壞常相當嚴重，疤痕極具毀容性。
- 偶有發病延遲至數週或數月者，但多反映中斷的治療療程。
- 好發於肥胖女性 (85%)，主要影響乳房、臀部與大腿；男性則影響大腿與臀部，有時陰莖受累，偶見於手部。深部軟組織與內臟不受影響。
- 病人幾乎都因血栓性靜脈炎（深部靜脈血栓）及／或肺栓塞接受抗凝；因心血管疾病（如心房顫動）使用 warfarin 者極罕發生此症。
致病機轉
- 目前認為最重要的是促凝與抗凝因子比例失衡。Warfarin 除抑制維生素 K 依賴凝血因子 II、VII、IX、X 外，亦降低天然抗凝物 protein C、protein S 與 antithrombin III。
- 因 protein C 半衰期極短而最先受影響，在凝血因子被抑制的抗凝效果發揮前，病人反而暫時處於血栓風險增加狀態。
- 先天性 protein C 缺乏為重要誘發因子，此體染色體顯性疾病影響族群約 1：200 至 1：300。約 30% 發生 warfarin 壞死的病人有潛在 protein C 缺乏。
- 後天或先天 protein S 缺乏在少數病例可能重要；後天 protein S 缺乏可見於腎衰竭、抗磷脂質症候群或血液透析病人。
- 其他誘發條件包括 antithrombin III 濃度降低、狼瘡抗凝物症候群、factor V Leiden 及凝血酶原基因突變。
組織病理特徵
- 以真皮與皮下脂肪小靜脈及小靜脈內纖維蛋白血栓 (fibrin thrombi) 伴廣泛紅血球外滲為特徵。
- 進展病灶可見表皮下血疱；較舊病灶疊加梗塞變化；血管炎一般不是特徵，但曾報告 warfarin 誘發白血球破碎性血管炎。動脈不受影響。
鑑別診斷
- 相同組織特徵可見於抗磷脂質抗體、遺傳性高凝固疾病（factor V Leiden 突變、protein C 或 S、antithrombin III 缺乏，無 warfarin 治療時）、肝素誘發血小板低下 (HIT) 症候群與瀰漫性血管內凝血 (DIC)。
- 冷球蛋白血症與冷纖維蛋白原血症亦需排除；鈣化防禦 (calciphylaxis) 可藉血管鈣化缺如排除。
- 診斷最終仰賴充分的臨床病理對照。
圖 14-83：Warfarin 壞死，淺層真皮遍布血栓化血管，伴表皮再生。
圖 14-84：Warfarin 壞死，圖 14-83 的高倍視野。