疾病定義與分類
- 混合型紫質症（variegate porphyria）為家族型紫質症，同時表現遲發性皮膚紫質症的皮膚特徵與急性間歇性紫質症的急性腹部與神經發作，兩者通常於第二或第三個十年顯現。
- 特別常見於南非，可追溯至單一荷蘭家族的後裔。為自體顯性遺傳，並已辨識出較嚴重的同型合子（homozygotes）。
- 與 protoporphyrinogen oxidase（血基質生合成途徑倒數第二個酵素）活性降低有關；該基因位於染色體 1q22-23，已證實數種不同突變。基因型並非臨床表現的顯著決定因子，酵素活性通常約降低 50%。
誘發因素
- 急性發作可由多種誘發肝微粒體活性的藥物引發，包括 barbiturates、alcohol、口服避孕藥、懷孕、抗痙攣劑與 sulfonamides。
- 急性混合型紫質症亦曾於病毒性肝炎發作期間出現。
- 急性發作時皮膚表現有時輕微或缺如，故可能被誤診為急性間歇性紫質症。
紫質症的組織病理特徵（通用）
- 直接免疫螢光顯示免疫球蛋白（尤其 IgG，較少 IgM）、纖維蛋白原與 C3 勾勒出乳頭真皮特徵性的甜甜圈狀（donut-shaped）血管；此現象在 erythropoietic protoporphyria 特別明顯，亦見於其他「皮膚型」變異。
- 免疫反應物常見於真皮—表皮交界處及外分泌汗腺與汗管的基底膜區，咸信為血清成分的非特異性結合而非免疫媒介反應。第 IV 型膠原與 laminin 量增加，造成血管壁增厚。
- 各型紫質症組織學變化非常相似，特徵為患部皮膚血管周圍出現 PAS 陽性、diastase-resistant 的玻璃樣物質；輕症沉積纖細、侷限於乳頭真皮血管，重症則廣泛、更深，使血管壁呈特徵性層板狀（lamellated）外觀，於 erythropoietic protoporphyria 尤為明顯。
- 有時血管周圍見 Alcian blue 陽性黏液；下真皮可能出現 Congo red 偽陽性。
- 電子顯微鏡：真皮血管周圍及較少在真皮—表皮交界處見明顯基底膜重複，符合反覆內皮損傷與再生。
- 可有表皮下水疱（subepidermal blisters），伴輕度單核發炎細胞浸潤；常見真皮乳頭呈花彩狀（festooning）。裂隙平面多變，最常始於 lamina lucida。
- Caterpillar bodies（毛蟲小體）為 PAS 陽性、沿表皮排列的球狀物，代表退化角質細胞、膠樣小體與基底膜碎片的組合，見於高達 43% 的 porphyria cutanea tarda 檢體，亦可見於 erythropoietic protoporphyria 與藥物誘發的 pseudoporphyria。
- 較慢性病灶常見繼發硬皮樣變化（膠原束增厚、皮膚附屬器減少），與硬皮症之區別困難。
- 混合型紫質症水疱的組織學特徵與遲發性皮膚紫質症所述者完全相同。
鑑別診斷
- 組織學上主要與 pseudoporphyria、epidermolysis bullosa acquisita 與 congenita 及 bullous amyloidosis 區別，這些皆產生少細胞或無細胞的表皮下水疱；多數病例可藉臨床資訊、免疫螢光與 Congo red 染色區辨。
圖 13-106：混合型紫質症，手背與手指可見多個破裂水疱。
圖 13-107：混合型紫質症，破裂水疱伴瘢痕與粟丘疹。
圖 13-108：混合型紫質症，注意足趾與足背的水疱。
圖 13-109：混合型紫質症，左小指有完整水疱，他處有明顯瘢痕與粟丘疹。
圖 13-110：同型合子混合型紫質症，前臂、手與手指背側面有明顯瘢痕。
圖 13-111：同型合子混合型紫質症，注意口周糜爛與瘢痕。