疾病定義與流行病學
- 梅毒（Syphilis）由 Treponema pallidum（一種螺旋體 spirochete，生長需求嚴苛）引起，主要經性接觸傳染。
- 自 1940 年代 penicillin 引入後發生率大幅下降，近年因 HIV 感染病例增加而逐年回升；藥物濫用、高風險性行為亦為促因；尤好發於年輕同性戀黑人男性。
- 高度傳染性，自感染伴侶的傳播風險估計高達 60%；與 HIV 關係密切，可同時感染；梅毒造成生殖器潰瘍會增加感染 HIV 風險。
- 地方流行型 bejel 由相同病原引起，發生於衛生不良環境中的兒童，經皮膚接種傳染；其他地方流行型與共用飲器有關。
臨床表現
- 原發病灶（chancre, 硬下疳）於暴露後 20–30 天於接種處出現，多在 glans penis（尤其 coronal sulcus）、shaft、prepuce 或 labia majora/minora。
- 至少 5% 原發性硬下疳發生於生殖器外，最常見於口腔，亦可見於 tonsils、fingers、eyelids、nipples。
- 硬下疳為硬化、punched-out、無痛性潰瘍，常伴無痛性 lymphadenopathy，於 1–5 週內無疤痕癒合。
- 次發性皮膚病灶（syphilids）高度傳染，於硬下疳出現後 6–8 週發生，可模擬幾乎任何皮膚病；高達 80% 病人以 roseolar、斑狀–紅斑性疹起於頭、面、頸，續以多形性丘疹疹。
- 斑疹直徑 5–10 mm、不癢，好發於軀幹、腹部、四肢，尤其手掌與腳掌；丘疹典型呈銅紅色、直徑 3–10 mm。頸部色素脫失稱 ‘collar of venus’。
- 其他表現：condylomata、環狀、苔癬樣、papulosquamous（psoriasiform）、arcuate 病灶、corymbose 棕紅丘疹、bullous、erythema multiforme 樣、follicular 與 pustular 變異，黏膜糜爛潰瘍（mucous patches，常呈 ‘snail track’ 型），及高度傳染的 condylomata lata；亦可見 keratoderma；大型肥厚 condylomata 稱 framboiseform syphilids。
- 罕見惡性型梅毒（lues maligna）進展快速，呈 papulopustular 病灶、大量潰瘍與 rupial 病灶，主犯面部與四肢，可伴 fever、眼部侵犯、myalgia、lymphadenitis、hepatosplenomegaly；與 HIV 感染相關。
- 次發性病灶傳統描述為不癢，但 Chapel 105 例系列中 42% 抱怨 pruritus。無痛、橡皮樣的 lymphadenopathy 見於 50–85% 病人，常伴 pyrexia、頭痛、體重減輕、肌肉關節痠痛。
- 未治療病灶於 2–10 週消退；治療後可出現自限性發熱反應 Jarisch–Herxheimer reaction。
病程與末期梅毒
- 次發性梅毒後進入潛伏期，後續可轉為：血清陰轉與治癒、持續血清陽性無新病灶、或發展為三期病灶。
- 三期病灶主犯心血管（aortic incompetence）與中樞神經（tabes dorsalis、general paresis of the insane）；皮膚見 noduloulcerative 病灶與 gummata，後者中央壞死化膿。
- Gummata 可於初次感染後達 15 年出現，為無痛、常潰瘍、硬的皮下結節，好發於頭皮、面、胸、腿。
- 先天性梅毒（congenital syphilis）後期典型變化：frontal bossing、短上頜、高拱腭、慢性間質性角膜炎、notched (Hutchinson) incisors、Mulberry molars、第 VIII 對腦神經耳聾、saddle nose。
致病機轉與組織病理
- T. pallidum 為細長盤旋之菌體，6–16 µm 長，呈波浪狀、開瓶器樣運動；可在暗視野下於原發硬下疳檢體中辨識，亦可培養。致病性螺旋體呈左旋（left-handed），與共生螺旋體之右旋不同。
- T. pallidum 產生非抗原性黏液外套，可能於早期感染具保護性；表面伴 hyaluronidase，可能促進組織內擴散。
- 硬下疳組織學：初期表皮增生，真皮內強烈淋巴組織細胞與嗜中性球浸潤；漿細胞存在；上皮潰瘍化，鄰近表皮常見 pseudoepitheliomatous hyperplasia 與嗜中性球浸潤。原發病灶硬化源於大量黏液物質；血管內皮細胞腫脹常顯著。
- 病原可經暗視野、銀染（Warthin-Starry），尤其 immunohistochemistry 顯示；亦可用 PCR。原發梅毒病原見於表皮內及血管周圍，次發梅毒主要見於表皮內，可助區分兩期。
- 次發病灶外觀依臨床型態而異：純斑狀者表皮正常、稀疏血管周圍浸潤、漿細胞少；丘疹型出現表淺與深層血管周圍（可帶狀）浸潤，漿細胞增多，伴 parakeratosis、acanthosis、spongiosis、exocytosis；厚壁血管伴腫脹內皮細胞為特徵。
- Psoriasiform syphilids 顯示 parakeratosis、acanthosis 與延長之 rete ridges；浸潤呈血管周圍、表淺且帶狀；可見 spongiform pustulation 與嗜中性球 exocytosis。最常見組織學特徵為 psoriasiform hyperplasia 伴細長延長 rete ridges、漿細胞、內皮細胞腫脹。
- 次發梅毒結節型可伴 granulomatous 或 pseudolymphomatous 組織學，部分含大量 CD30 陽性異型 T 細胞。晚期次發病灶以組織細胞性 granulomata 為特徵，可藉周邊大量漿細胞與血管內皮腫脹與結核區分。
- Gummata 以中央壞死（似 caseation 但有殘餘細胞輪廓）為特徵，周圍淋巴組織細胞與漿細胞浸潤伴纖維化，螺旋體極稀少難尋，常見 endarteritis。Noduloulcerative 病灶為 granulomatous、通常無顯著壞死、漿細胞不明顯。
圖 12-95：原發性硬下疳，為硬化邊緣的無痛性潰瘍，基底黃色且含大量螺旋體。
圖 12-115：原發梅毒，陰莖硬下疳切片，呈典型 punched-out 外觀。
圖 12-117：原發梅毒，浸潤由淋巴球、組織細胞與明顯漿細胞組成。
圖 12-118：次發梅毒，顯著過度角化與角化不全，表皮呈 psoriasiform hyperplasia，固有層內密集發炎浸潤（檢體取自 condyloma lata）。
圖 12-125：次發梅毒，免疫組化於表皮內見大量螺旋體。
圖 12-126：Gumma 高倍視野，可見細胞與結締組織的 ghost 輪廓。