疾病定義與臨床特徵 (Clinical features)
- 壞死生成性黃色肉芽腫 (necrobiotic xanthogranuloma，又稱 necrobiotic xanthogranuloma with paraproteinemia) 為病因不明、極為罕見的疾病。
- 男女發生率相等，好發於中老年（平均發病年齡 56 歲）。
- 以結節與斑塊為特徵，好發於臉、頸、軀幹，較少見於近端肢體；侷限於單一部位者罕見。
- 臉部病灶典型為眼周 (periorbital，多為眶下)，由丘疹進展為結節，斑塊可形成不規則潰瘍；眼周受侵犯相當常見，但部分病人無此特徵。常見結痂與毛細血管擴張 (telangiectasia)；病灶界線清楚並具黃色瘤樣 (xanthomatous) 外觀。
- 眼部併發症常見，包括 episcleritis、necrotizing scleritis、keratitis、proptosis、uveitis、iritis；疼痛偶有但非常見。
- 軀幹與肢體病灶為不規則、界線分明、鮮黃色的真皮與皮下斑塊，直徑可達 25 cm，可併發潰瘍、出血、結痂、中央萎縮、毛細血管擴張，典型周邊有發炎性邊緣。
- 內臟可受侵犯：心肌、肺、喉、腎、唾液腺、骨骼肌、口腔黏膜、外陰；可合併關節炎、慢性阻塞性肺病、神經病變或高血壓。
- 實驗室檢查可見貧血、白血球減少、ESR 上升。多數病人合併不確定意義之單株 paraproteinemia (MGUS)，通常為 IgG kappa 型（佔 60% 病例）；與多發性骨髓瘤 (multiple myeloma) 有重要關聯，後者可在診斷多年後發生。其他關聯包括 B 細胞淋巴瘤、慢性淋巴球性白血病；偶見糖尿病、高血脂、低血清補體與冷球蛋白血症 (cryoglobulinemia)。
致病機轉與組織病理 (Pathogenesis and histologic features)
- 致病機轉不明；浸潤中的漿細胞一致為多株性 (polyclonal)，支持反應性過程。
- 直接免疫螢光顯示血管壁有 IgM、C3、fibrinogen 沉積；曾提出單核球活化導致脂蛋白衍生脂質的細胞內堆積與低膽固醇血症。
- 組織學極具特徵：大範圍明顯壞死生成 (necrobiosis) 與黃色肉芽腫浸潤交替，遍佈網狀真皮並延伸至皮下脂肪；侵犯皮下脂肪主要呈間隔分布 (septal)，可類似脂層炎 (panniculitis)。
- 壞死生成的膠原呈無定形嗜伊紅碎屑；肉芽腫浸潤由上皮樣與泡沫狀組織球、明顯巨細胞組成，許多為 Touton 型；亦有異物巨細胞。淋巴球與漿細胞常顯著，有時可見生發中心 (germinal centers)。
- 特徵性表現：大型且奇異的有稜角巨細胞 (angulated giant cells)，核數眾多且不規則聚集於大量嗜伊紅胞質內，位於壞死生成灶旁；星狀體 (asteroid bodies) 常見於巨細胞胞質內，被認為是有用的診斷發現。
- 膽固醇裂隙 (cholesterol clefts) 與脂質空泡有時見於壞死生成與黃色肉芽腫灶內。
鑑別診斷 (Differential diagnosis)
- 大量壞死生成伴眾多膽固醇裂隙、奇異多核巨細胞與 Touton 型巨細胞，可與 necrobiosis lipoidica 及其他壞死生成性皮膚病區別。
- 唯 necrobiosis lipoidica 偶可見明顯膽固醇裂隙；Adipophilin 染色有助鑑別：necrobiotic xanthogranuloma 為瀰漫染色（凸顯壞死生成與細胞區），necrobiosis lipoidica 則侷限於壞死生成區。
- 小型 punch 切片可能不足以確診，取樣偏差可能誤導；確診前須考量臨床相關性。
圖 9-88：壞死生成性黃色肉芽腫，肩部及鎖骨上方有多個黃色斑塊。
圖 9-89：壞死生成性黃色肉芽腫，緻密浸潤延伸貫穿真皮並進入皮下脂肪。
圖 9-90：壞死生成性黃色肉芽腫，有廣泛壞死生成與緻密組織球浸潤，伴明顯巨細胞。
圖 9-91：壞死生成性黃色肉芽腫，此視野可見明顯黃色瘤化組織球。
圖 9-92：壞死生成性黃色肉芽腫，Touton 巨細胞有時相當明顯。
圖 9-93：壞死生成性黃色肉芽腫，常見有稜角且核深染的巨細胞。