壞死性黃色肉芽腫 (Necrobiotic Xanthogranuloma)
Necrobiotic xanthogranuloma
臨床特徵 (Clinical Features)
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壞死性黃色肉芽腫 (necrobiotic xanthogranuloma)（即伴有副蛋白血症之 necrobiotic xanthogranuloma；necrobiotic xanthogranuloma with paraproteinemia）是一種病因不明、極為罕見的疾病。
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男女罹病比例相當，好發於中老年晚期及老年人（發病時平均年齡為 56 歲）。
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本病的特徵為結節 (nodules) 與斑塊 (plaques) 的形成，好發於臉部、頸部、軀幹，較少見於近端肢體。病灶侷限於單一身體部位者甚為罕見。臉部病灶特徵上為眼周分布 (periorbital)（大多數
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軀幹與肢體上的病灶為不規則、邊界清楚、鮮黃色、位於真皮與皮下的斑塊，直徑可達 25 cm (Fig. 9.88)。其可併發潰瘍、出血、瘢痕形成、中央萎縮及微血管擴張 (telangiectases)，且典型上具有周邊的發炎性邊緣。有時可見紫紅色 (violaceous) 與膚色的結節，尤其在軀幹上。不尋常的表現包括模擬腫瘤的單發性結節病灶，以及極為例外地完全沒有皮膚侵犯。曾有報導病灶出現於眼瞼整形術 (blepharoplasty) 瘢痕處，以及另一病灶出現於燒傷瘢痕中。
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已有文獻記載侵犯心肌、肺、喉、腎、唾液腺、骨骼肌、口腔黏膜及外陰。病人可能合併關節炎、慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease)、神經病變 (neuropathy) 或
高血壓。其他報導的病例包括一例合併 Graves disease、另一例合併 linear morphea、一例合併 scleroderma，以及一例合併 lichen sclerosus。在罕見病人中，曾有與合胞體巨細胞肝炎 (syncitial giant cell hepatitis) 及自體免疫性 immunoglobulin G4 相關性胰臟炎 (autoimmune immunoglobulin G4-related pancreatitis) 的關聯。肝臟的結節性轉化 (nodular transformation) 是罕見病人中所注意到的特徵。亦有一名病人合併正脂血症性黃瘤病 (normolipemic xanthomatosis)。
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實驗室檢查顯示貧血、白血球減少 (leukopenia) 及 ESR 上升。大多數 necrobiotic xanthogranuloma 病人合併一種意義未明的單株副蛋白血症 (monoclonal paraproteinemia of uncertain significance, MGUS)，通常為 IgG kappa 型（占病例的 60%）。少數表現為 lambda 副蛋白，並有一例例外地記錄到兩種單株副蛋白。與 Waldenström macroglobulinemia 的關聯屬於例外情形。與多發性骨髓瘤 (multiple myeloma) 有重要關聯，且後者可在本病確診後許多年才發生。其他關聯包括 B 細胞淋巴瘤 (B-cell lymphoma) 與慢性淋巴球性白血病 (chronic lymphocytic leukemia)。亦曾報導一例合併 Hodgkin lymphoma。有時會出現糖尿病 (diabetes mellitus)，偶爾出現高脂血症 (hyperlipidemia)。可能遇到的其他關聯包括血清補體濃度偏低及冷球蛋白血症 (cryoglobulinemia)。
333 Necrobiotic xanthogranuloma
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- Necrobiotic xanthogranuloma 的致病機轉不明。浸潤中的漿細胞 (plasma cells) 一致地為多株性 (polyclonal)，支持為反應性過程。直接免疫螢光 (direct immunofluorescence) 顯示血管壁有 IgM、C3 及 fibrinogen 的沉積。較近期有人提出，單核球 (monocytes) 的活化是造成脂蛋白衍生脂質 (lipoprotein-derived lipids) 在細胞內堆積及低膽固醇血症 (hypocholesterolemia) 的原因。對六例所做的聚焦漂浮顯微術 (focus-floating microscopy) 證實有 Borrelia 的存在。此發現的意義尚不明確，但該細菌不太可能在本病中扮演致病角色。
- Necrobiotic xanthogranuloma 具有非常獨特的組織學外觀。大片顯著的壞死膠原 (necrobiosis) 區域與黃色肉芽腫性 (xanthogranulomatous) 浸潤的病灶交替出現，遍布整個網狀真皮 (reticular dermis) 並延伸至皮下脂肪 (Fig. 9.89)。例外情況下，可無壞死膠原。皮下脂肪的侵犯主要呈間隔分布 (septal distribution)，可模擬脂膜炎 (panniculitis)。壞死膠原 (necrobiotic collagen) 呈現為無定形的嗜伊紅性碎屑 (amorphous eosinophilic debris) (Fig. 9.90)。肉芽腫性浸潤由上皮樣 (epithelioid) 與泡沫狀 (foamy) 組織球，以及顯著的巨細胞所組成，其中許多為 Touton 型 (Figs 9.91 and 9.92)。亦可見異物巨細胞 (foreign body giant cells)。淋巴球與漿細胞常很顯著，有時可見生發中心 (germinal centers) 的形成。一個特徵性表現是出現體積大且形態怪異的成角巨細胞 (angulated giant cells)，具有相當數量、不規則聚集在一起的細胞核
334 Granulomatous, necrobiotic and perforating dermatoses
- 多核巨細胞 (multinucleated giant cells) 及 Touton 型巨細胞，可將 necrobiotic xanthogranuloma 與 necrobiosis lipoidica 及其他壞死膠原性皮膚病 (necrobiotic dermatoses) 區分開來。然而應注意的是，在 necrobiosis lipoidica 中罕見地可見顯著的膽固醇裂隙 (cholesterol cleft) 形成。曾有報導 adipophilin 染色有助於兩種疾病間的鑑別診斷。在 necrobiotic xanthogranuloma 中，染色型態為瀰漫性，使壞死膠原區域與細胞區域皆呈現出來。然而在 necrobiosis lipoidica 中，染色則侷限於壞死膠原區域。小型穿孔切片 (punch biopsies) 可能不足以做出確定性評估，且取樣偏差 (sampling bias) 可能造成誤導。在做出確定診斷之前，應將臨床相關性納入考量。
圖 9-88：壞死性黃色肉芽腫 (necrobiotic xanthogranuloma)：肩部周圍及覆蓋鎖骨處有多個黃色斑塊。By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
Fig. 9.88 Necrobiotic xanthogranuloma: there are multiple yellow plaques around the shoulders and overlying the clavicles. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 9-89：壞死性黃色肉芽腫 (necrobiotic xanthogranuloma)：可見一緻密浸潤遍布真皮並延伸至皮下脂肪。
Fig. 9.89 Necrobiotic xanthogranuloma: there is a dense infiltrate extending throughout the dermis into the subcutaneous fat.
圖 9-90：壞死性黃色肉芽腫 (necrobiotic xanthogranuloma)：可見廣泛的壞死膠原 (necrobiosis) 及一緻密的組織球浸潤，伴有顯著的巨細胞。
Fig. 9.90 Necrobiotic xanthogranuloma: there is extensive necrobiosis and a dense histiocytic infiltrate with conspicuous giant cells.
圖 9-91：壞死性黃色肉芽腫 (necrobiotic xanthogranuloma)：在此視野中，可見顯著的黃瘤化組織球 (xanthomatized histiocytes)。
Fig. 9.91 Necrobiotic xanthogranuloma: in this field, there are conspicuous xanthomatized histiocytes.
圖 9-92：壞死性黃色肉芽腫 (necrobiotic xanthogranuloma)：Touton 巨細胞 (Touton giant cells) 有時很顯著。
Fig. 9.92 Necrobiotic xanthogranuloma: Touton giant cells are sometimes prominent.
圖 9-93：壞死性黃色肉芽腫 (necrobiotic xanthogranuloma)：常可見具有深染細胞核的成角巨細胞 (angulated giant cells)。
Fig. 9.93 Necrobiotic xanthogranuloma: angulated giant cells with darkly staining nuclei are commonly present.