疾病定義與臨床特徵
- 類風濕結節 (Rheumatoid nodule) 為皮下病灶，發生於約 30% 成人類風濕性關節炎 (rheumatoid arthritis) 患者的創傷部位或壓力點。
- 最常見於前臂與肘伸側（尤其鷹嘴突 olecranon process）、足、膝、指節、臀部、頭皮與背部。
- 亦曾見於多種其他部位：腹壁、心臟（心包、心肌、瓣膜）、喉、肺、胸膜、脾被膜、腹膜、腸繫膜、眼、鼻樑、耳廓、坐骨結節、甲狀舌骨膜、阿基里斯腱、口腔黏膜、軟腦膜、淋巴結、陰道、乳房、結膜等。
- 病灶呈堅實、無症狀、圓頂狀腫塊，位於皮下脂肪或更深組織；有時潰瘍。
- 肺內類風濕結節曾與 leflunomide 相關；亦曾與抗 TNF-α 治療相關；HIV 患者曾報告大空洞性肺病灶。
相關聯
- 較常見於嚴重類風濕性關節炎患者，與高效價類風濕因子 (rheumatoid factor)、關節侵蝕及類風濕血管炎增加相關。
- 並非類風濕性關節炎特異：部分 SLE 患者可見（此時傾向局限於手部），偶見於血清陰性僵直性脊椎炎；scleroderma 患者亦曾報告類似病灶。
- Rheumatoid nodulosis：手指多發類風濕結節伴少或無關節炎，但可伴破壞性關節炎。
- Cutaneous nodulosis：類風濕性關節炎 methotrexate 治療期間於不同部位出現多發小結節。
- Etanercept 與廣泛肺結節病相關；infliximab 與芳香環轉化酶抑制劑 letrozole 與加速的皮膚結節病相關。
致病機轉 (Pathogenesis)
- 病灶發生於壓力與創傷部位（提示致病意義），亦有支持免疫複合體媒介致病的證據：結節旁血管壁以免疫螢光可測得 IgG 與 IgM。
- 結節內可測得類風濕因子與補體；IgM 類風濕因子與終末補體複合體 C5b-9 定位於內皮細胞管腔面。
- C4d 見於柵欄狀巨噬細胞及纖維素樣壞死區，支持補體活化參與致病。
- 促發炎細胞激素與細胞黏附分子（TNF-α、IL-1β、IL-Ra RNA、E-selectin）表現於結節中，可能媒介損傷；表現型態與類風濕關節滑膜襯裡相似，提示由 Th1 淋巴球驅動（涉及 IFN-γ、IL-1β、TNF-α、IL-12、IL-18、IL-15、IL-10）。
- 雖以大量中央壞死為主，整個結節可見細胞凋亡 (apoptosis)。
組織病理特徵 (Histologic features)
- 典型位於皮下脂肪或軟組織，可延伸至較深網狀真皮；相對於 granuloma annulare 與 necrobiosis lipoidica 的較淺位置。
- 多結節狀，伴非常廣泛的壞死生物 (necrobiosis)；結節中央常見纖維素 (fibrin) 沉積；亦可含免疫球蛋白、脂質、glycosaminoglycans 與核蛋白。
- 舊病灶有時因內容物液化變性而形成囊腫。
- 壞死生物灶與纖維素樣物質周圍特徵性有發育良好的組織球柵欄與偶見巨細胞；無星狀體 (asteroid inclusions)。
- 外層由血管性肉芽組織構成，舊病灶常伴明顯纖維化；常見淋巴球、漿細胞與嗜酸性球浸潤。
- 早期結節血管偶見白血球碎裂性血管炎；罕見表皮穿孔。
圖 9-67：類風濕結節：指節病灶常見於類風濕性關節炎。
圖 9-69：大量壞死生物伴鄰近瘢痕與緻密淋巴球浸潤；類風濕結節特徵性發生於軟組織。
圖 9-70：此例右側可見肌腱。
圖 9-71：壞死生物性結締組織被發育良好的組織球柵欄包圍。
圖 9-72：柵欄狀組織球有時可見有絲分裂象，可能讓人誤判為 epithelioid sarcoma。
鑑別診斷 (Differential diagnosis)
- 深部 granuloma annulare（pseudorheumatoid nodule）組織學可類似類風濕結節，但前者黏液 (mucin) 沉積較多、纖維素較少（前者稱「藍」肉芽腫，後者稱「紅」肉芽腫）；惟部分類風濕結節亦含黏液。建議臨床病理與血清學對照後再確診。
- 相較於風濕熱結節，類風濕性關節炎結節界限較清楚、被界定良好的組織球柵欄包圍；風濕熱結節中央為細纖維素樣絲狀，類風濕性關節炎結節則為較緻密片狀的壞死生物與纖維素沉積。
- Epithelioid sarcoma 雖低倍下可類似，但其核異型與多形性可區分；困難病例可用 keratin、epithelial membrane antigen 表現及 INI-1 表現缺失輔助鑑別。
- 合併嚴重類風濕性關節炎、柵欄狀肉芽腫伴嗜中性球浸潤與白血球碎裂性血管炎者，歸於 palisaded neutrophilic and granulomatous dermatitis with vasculitis。