疾病定義與流行病學
- 類肉瘤病 (Sarcoidosis)（希臘 sarkos 肉、eidos 形，因組織學原被認為像肉瘤而得名）為病因不明的常見全身性疾病，以非乾酪化肉芽腫 (noncaseating granulomata) 為特徵，通常但不一定侵犯多個器官系統。
- 三種臨床型態：急性且通常自限型；僅侵犯皮膚的慢性型（高達 20–40% 皮膚 sarcoidosis 患者無全身侵犯）；廣泛、多系統、高罹病率甚至偶可致命的嚴重慢性型。
- 工業化國家較多，北歐（含英國）、美國、紐西蘭發生率特別高（可達 20/10 萬）；好發第三、四個十年，女性居多。
- 美國黑人常見；底特律研究中非裔美國人罹病風險為白人的 3.8 倍；亞洲人罕見。一、二等親罹病風險顯著增加。
- 兒童罕見，主要在青少年期；幼兒（< 4 歲）可表現皮疹、關節炎與葡萄膜炎。
- 嬰兒 sarcoidosis 不應與 Blau syndrome 混淆（後者體染色體顯性，皮膚、葡萄膜、關節有肉芽腫但無肺侵犯）。
皮膚表現
- 皮膚病灶見於 20–35% 全身性 sarcoidosis 患者，分非特異性（結節性紅斑 erythema nodosum）與特異性（肉芽腫性）。
- 皮膚肉芽腫與較差預後、肺纖維化與葡萄膜炎增加相關。
- Erythema nodosum 發生率 11–31%，女性居多 (3:1)；可伴發燒、多關節痛、極高 ESR、雙側肺門淋巴結腫大 (Lofgren syndrome)；急性型預後好，多在症狀發生 6 個月內緩解。
- 廣泛、通常無症狀的斑丘疹疹：紅斑或紫紅色、3–6 mm，好發臉部（尤其眶周）、軀幹、肢體伸側與頸部；可伴急性淋巴結腫大與葡萄膜炎。
- 偶見微丘疹、苔癬樣丘疹、結節與斑塊（臉、肢體、臀、肩）；環狀或匐行性病灶，有時伴明顯毛細血管擴張（angiolupoid sarcoid）。
- 凍瘡樣狼瘡 (lupus pernio)：慢性紫紅色斑塊，好發鼻、頰、耳，亦可累及手指與膝；為毀容性，緩解伴明顯瘢痕，常伴上呼吸道病灶（鼻塞、鼻中隔穿孔）、嚴重肺纖維化、骨囊腫與眼病灶；隱匿發病、病程長、預後差。
- 可在瘢痕組織及創傷部位（去敏注射、刺青、靜脈穿刺、手術、雷射、填充物、BCG）發生病灶；與異物並存的肉芽腫不一定代表 sarcoidosis。
- 曾在刺青內合併 IFN-α 治療慢性 C 肝、或接受干擾素/ribavirin 治療時出現。
- 罕見表現：皮下結節、魚鱗癬樣病灶、紅皮症、瘢痕性與非瘢痕性禿髮、淋巴水腫、甲營養不良、疣狀病灶、leonine facies、掌紅斑、腿部潰瘍等。
系統侵犯
- 肺：九成患者有肺侵犯 (pulmonary involvement)；雙側肺門淋巴結腫大最常見。胸內表現分期：Stage 0（正常胸片）、I（雙側肺門/氣管旁淋巴結腫大、無肺侵犯）、II（淋巴結腫大伴肺浸潤）、III（肺浸潤但無淋巴結腫大）、IV（不可逆纖維化與肺泡、囊腫、肺氣腫）。Stage I 常自發緩解。
- 眼：約 20% 有眼病灶，急性前葡萄膜炎最常見；結膜肉芽腫可達 30%，切片可協助診斷。
- 神經：5–15% 有神經侵犯；uveoparotid fever (Heerfordt syndrome) = 葡萄膜炎+顏面神經麻痺+發燒+腮腺腫大。
- 周邊淋巴結腫大約 30%（切片約 75% 有肉芽腫）；脾腫大 10–25%（肉芽腫約 50%）；20% 有肝腫大（肝肉芽腫約 60%）。
- 心臟病灶不常見但重要：屍檢系列中 50% 死亡因心臟疾病；好發傳導系統。
- 骨病灶（影像）約 15%；肌肉侵犯通常無症狀（隨機肌肉切片肉芽腫可達 50%）。
- 高血鈣與高尿鈣為重要併發症，可能因鈣吸收增加與 1,25-dihydroxyvitamin D 異常產生；腎切片肉芽腫可達 40%。
- 實驗室：血清 angiotensin-converting enzyme (ACE) 可升高（非特異）；亦可見血清與尿溶菌酶、β-2-microglobulin、collagenase 升高。
致病機轉 (Pathogenesis)
- 致病機轉不明；familial clustering 提示遺傳易感性。
- 可能為易感患者暴露於一或多種感染性因子或其他抗原後的反應型態。
- mycobacteria 角色具爭議，PCR 偵測結果不一致；Propionibacterium acnes DNA 曾於組織測得，意義不明；HHV-8 DNA 未測得。
- HLA 關聯：HLA-A1、HLA-B8 與關節炎相關，HLA-A1 與葡萄膜炎相關，HLA-B13 與慢性難治型相關，HLA-DR17 預後較佳。
- 免疫：細胞與體液免疫均改變；部分因 T-helper 細胞過度增生伴淋巴激素產生；Th1 淋巴球（表現 IL-2、IFN-γ）優先聚集於肺實質與肺泡腔。
組織病理特徵 (Histologic features)
- 真皮內緻密、非乾酪化肉芽腫浸潤，有時延伸至皮下脂肪；肉芽腫離散、大小形狀一致。
- 由上皮樣組織球（豐富嗜酸性細胞質、卵圓或扭曲的泡狀核含小中央核仁）組成；不定數量 Langhans 巨細胞；周邊偶有少數淋巴球（「裸」肉芽腫，naked granuloma）。
- 中央偶見小灶纖維素樣壞死，但乾酪化壞死罕見；可見經表皮排除 (transepidermal elimination)；表皮通常正常。
- Schaumann body（嗜鹼性層狀貝殼狀結構，含碳酸鈣等）非特異；asteroid body（細胞質內嗜酸性星狀結構）非特異。
- 肉芽腫內含異物並不排除 sarcoidosis 診斷。
圖 9-1：頸部多發、邊緣隆起的斑塊。
圖 9-2：上下唇出現丘疹。
圖 9-3：兒童罕見；此孩童臉部廣泛微丘疹。
圖 9-4：上臂廣泛紅斑性斑塊，部分呈環狀。
圖 9-5：顴部特徵性淡紫色斑塊伴浸潤外觀。
圖 9-6：微丘疹變異型，注意細小苔癬樣丘疹。
圖 9-7：廣泛臉部侵犯，常見受累部位。
圖 9-8：眼旁紅斑性斑塊。
圖 9-9：四肢常受累。
圖 9-10：上胸日光損傷皮膚上的成簇結節。
圖 9-11：頸前小結節。
圖 9-12：踝部環狀病灶。
圖 9-13：環狀病灶近觀，注意串珠狀外觀。
圖 9-14：lupus pernio，鼻部典型鱗屑性紫紅色腫脹。
圖 9-15：刺青反應，多發圓頂狀結節。
圖 9-16：遠端指間關節明顯腫脹。
圖 9-17：真皮被一致、界限清楚的非乾酪化肉芽腫巢取代。
圖 9-18：注意淋巴球稀少且無壞死。
圖 9-19：上皮樣細胞具粉紅細胞質與中央卵圓或扭曲泡狀核含小嗜鹼性核仁；肉芽腫亦含淋巴球與偶見纖維母細胞。
圖 9-20：此例肉芽腫反應伴大量異物。
圖 9-21：肉芽腫中央偶見小灶「纖維素樣」壞死，但細胞細節未喪失。
圖 9-22：淋巴結切片中可見碎裂、層狀的 Schaumann bodies；極少為皮膚 sarcoidosis 的特徵。
鑑別診斷 (Differential diagnosis)
- 須以排除診斷處理，與多種非乾酪化肉芽腫病鑑別：部分結核、類結核型痲瘋、berylliosis、黴菌感染、Crohn disease、異物肉芽腫反應等。
- 診斷前必做特殊染色：Ziehl-Neelsen（分枝桿菌）、PAS 與 methenamine silver（黴菌）；視臨床可加做培養。類結核型痲瘋有神經侵犯（sarcoidosis 通常無）。
- 原發性免疫缺陷的肉芽腫可酷似 sarcoidosis；一研究顯示 sarcoidosis 的 CD4+/CD8+ 比率較低。
- 唇與牙齦侵犯可能誤為 Crohn disease 與肉芽腫性唇炎；轉移性 Crohn disease 常見非化膿性肉芽腫呈瀰漫分布、薄淋巴球套、大量嗜酸性球與潰瘍。
預後 (Prognosis)
- 雖罹病率高，死亡率低，約 3–6%；死因含心臟侵犯與呼吸或腎衰竭。
- 女性預後較佳；PPD 皮膚試驗陽性與血清免疫球蛋白正常者預後較佳；黑人與亞洲人病情較重。