Erythema multiforme

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疾病定義與臨床特徵

多形性紅斑 (erythema multiforme) 為相對常見、好發於年輕族群 (尤其 20–40 歲) 與兒童，略以男性為多，各種族皆可受侵犯。
自限性且常復發 (recurrent erythema multiforme)，罕見持續性發作 (persistent erythema multiforme)；偶有流行 (如軍營)。
有季節變化，多於春夏發病；病程通常 6 週內 (含) 結束，病灶常存在達 7 天，數目常達上百。消退後可伴發炎後色素沉著。
臨床呈對稱、固定、散在的紅斑性圓形丘疹 (1–2 cm)，成批出現於肢端 (尤其手肘、膝、伸側)；偶及臉、掌蹠、屈側、會陰，頭皮罕受侵犯。
病灶中央缺血呈藍色 (典型 iris 或 target lesion)，最終可起水疱。
口腔病灶常見且通常輕微，呈多發潰瘍，可侵犯整個口腔或主要為頰黏膜與舌；唇部亦可見靶形病灶。
復發型一年可發作達五次，幾乎都源於 herpes simplex 感染；特徵含陽性 Koebner 現象、光分布、病灶聚於手肘膝、甲褶受侵犯。
舊文獻之 erythema multiforme major (嚴重黏膜病) 現歸入 Stevens-Johnson syndrome 範疇。
與 discoid 或 systemic lupus erythematosus 合併者稱 Rowell syndrome (多為女性)。

絕大多數病例病因為過去或現在的 herpes simplex virus (HSV) type I、II 感染；許多病人為亞臨床，與復發型關係最強。Mycoplasma 感染亦具病因重要性。
其他被提及之感染：orf、cowpox、EBV、HIV、streptococcus、meningococcus、Histoplasma、Leishmania，及多種疫苗 (meningitis、HPV、influenza、varicella、hepatitis B)。
藥物相關 (部分清單)：sulfonamides、trimethoprim-sulfamethoxazole、penicillin、barbiturates、口服避孕藥、TNF-α antagonists、bortezomib、sorafenib、抗反轉錄病毒藥、ciprofloxacin、terbinafine；ciprofloxacin 於飲酒後有相關報告。paclitaxel 可引發並觸發光敏型。亦與 ketoprofen/statins 光接觸性皮膚炎、染髮劑、henna 紋身相關，並與內部惡性腫瘤 (含 lymphoma)、放療後相關。
皮膚病灶培養通常 HSV 陰性，但 PCR、in situ hybridization 與免疫組化常可偵測病毒 DNA/成分；癒合病灶無病毒 DNA。
無病毒血症，推測病毒 DNA 由循環淋巴球攜帶至皮膚；可能與 UV 暴露有關。被認為是對 herpes 病毒抗原 (含 DNA polymerase) 的遲發性過敏 (及/或細胞毒性) 反應；活動病灶可測得 IFN-γ。HSV DNA polymerase 或與 TGF-β 與 p21waf 表現增加相關，解釋細胞生長停滯與凋亡。
與 HLA-B15 (B62)、HLA-B35、HLA-DR53 發生率增加相關 (尤其復發型)；限黏膜病灶者 HLA-DQB10302 頻率較高，黏膜病灶為主者較多 HLA-DQB10402。

特徵為 basal cell hydropic degeneration 加 keratinocyte apoptosis，伴輕至中度表淺真皮淋巴組織細胞浸潤、淋巴球外移與 satellite cell necrosis。
表皮通常缺 parakeratosis 或 hyperkeratosis，正常 stratum corneum 為診斷線索。
凋亡 keratinocytes 圓形、強嗜酸性、常無核；分布可局部 (僅偶發、常基底位) 或波及全層表皮 (類似 toxic epidermal necrolysis / Lyell syndrome)。
明顯 basal cell hydropic degeneration 可致表皮下裂隙或水疱形成；表皮內水腫明顯，可有海綿狀水疱。
早期病灶變化可主要在真皮：乳頭真皮明顯水腫、慢性發炎浸潤與紅血球外滲 (解釋臨床紫斑外觀)；但無 vasculitis。
浸潤通常為淋巴球與 histiocytes，neutrophils 稀少或缺如，偶有嗜酸性球；無 leukocytoclasis。黏膜病灶組織學相似，伴海綿水腫與細胞內水腫，常見表皮內水疱。
免疫組化：以 helper (CD4+ Vβ2+) 淋巴球為主，少量 cytotoxic 淋巴球與 macrophages；keratinocytes 表現 ICAM-1 與 HLA-DR (後者由 Th1 之 IFN-γ 誘導)。HSV 相關病灶不表現 TNF-α。循環可溶性 Fas 被認為是凋亡媒介；erythema multiforme major 可能有 desmoplakin 1、2 自體抗體參與。

可與 fixed drug eruption、acute GVHD、結締組織病 (systemic/subacute cutaneous lupus erythematosus、dermatomyositis) 混淆。
結締組織病線索：mucin 存在與慢性化證據 (hyperkeratosis、parakeratosis)。
大量嗜酸性球傾向藥物反應；局灶 interface change、嗜酸性球缺乏並毛囊受侵犯有助於 GVHD 與 erythema multiforme 之鑑別。
無單一發現為絕對病理特徵，臨床病理對照常可輕易區分。

圖 7-70：Erythema multiforme，手部多發病灶，為典型發病部位。