疾病定義與分類
- 妊娠類天皰瘡（Pemphigoid gestationis，又稱 herpes gestationis）為妊娠及產褥期的水皰性皮膚病，屬於 bullous pemphigoid 疾病群的自體免疫性皮膚病。
- 妊娠特異性皮膚病分為：polymorphic eruption of pregnancy（美國稱 PUPPP）、pregnancy prurigo、pemphigoid gestationis。
- 因與 bullous pemphigoid 關係密切，命名以 pemphigoid gestationis 為佳（與病毒及 herpes 無關）。發生率報告差異大，約 1:3000 至 1:50000 妊娠。
原理／致病機轉（Pathogenesis）
- 自體免疫性，荷爾蒙影響扮演重要角色。可被口服避孕藥惡化，罕見併發 hydatidiform mole 與妊娠性 choriocarcinoma。
- 自體抗體針對 collagen XVII（BP180-kD 蛋白，BPAG2），定位於與 bullous pemphigoid 相同的 NC16A domain；可用與 BP 相同的血清檢驗偵測。10–26% 病例有抗 230-kD BP antigen 抗體。
- Collagen XVII 存在於 amniotic membrane 上皮細胞及 syncytial/cytotrophoblastic 細胞；推測初始抗胎盤抗體與皮膚交叉反應而致病。
- 機轉：抗體相關補體固定 → 產生白血球趨化因子 → mast cell 去顆粒 → dermal–epidermal 分離。
- HLA 關聯：HLA-B8（43–79%）、HLA-DR3（61–80%）、HLA-DR4（52–53%）；paired HLA-DR3/-DR4 haplotype 在病人佔 54%（一般人僅 3%）。伴 Graves disease、thyroiditis、pernicious anemia 與自體抗體風險增加。
臨床表現與病程（Clinical course）
- 多在第二或第三孕期發病（第六、七個月最常見），範圍可從妊娠 2 個月至產後 4 天。
- 強烈 pruritus，常先於典型皮膚表現數日至數週。皮疹多形性：紅斑或蕁麻疹性丘疹與斑塊，後於擴展紅斑邊緣出現 vesicles 與 bullae；水皰緊張、含清澈（有時血性）液體，癒合不留疤。
- 臍部常為初始侵犯部位，後擴及軀幹與四肢；顏面與黏膜少見。
- 不伴 pre-eclamptic toxemia，無母體死亡。多數患者產後約 6 個月緩解，部分高達 75% 在產褥期（progesterone 下降時）惡化。後續妊娠常復發且更早更嚴重。
- 抗體可穿過胎盤，約 5% 嬰兒出現輕微、暫時性的 vesiculobullous eruption。
組織病理特徵（Histopathology）
- 早期病灶：superficial dermis 血管周圍 lymphocytes、histiocytes 及大量 eosinophils 浸潤，伴 papillary dermis 水腫（明顯時呈 teardrop 外觀），有時伴 spongiosis（eosinophilic spongiosis）。
- 成形水皰：subepidermal，常含大量 eosinophils；可見 basal keratinocyte 空泡變性。超微結構裂解平面位於 lamina lucida。
診斷方式／鑑別診斷
- DIF（perilesional skin）：所有病人皆有 basement membrane zone 線狀 C3 沉積；約 30–50% 另有 IgG band。Linear C3d 沉積可作為診斷工具（可用 paraffin-embedded 材料免疫組化）。
- 循環之 complement-fixing IgG 抗體（HG factor）可由 indirect complement immunofluorescence 在 50–75% 病例偵測；用單株抗 IgG 可達全部病人。抗體結合於 1 M NaCl-split skin 的 roof。
- 鑑別診斷：epidermolysis bullosa acquisita、dermatitis herpetiformis、linear IgA disease、bullous systemic lupus erythematosus（見 Table 4.6），以及 PUPPP 與 pregnancy prurigo。
- PUPPP：好發初次妊娠，病灶圍繞腹部 striae，periumbilical sparing 為特徵；C4d/C3d 免疫組化可助鑑別（pemphigoid gestationis 多呈 basement membrane 線狀染色，PUPPP 一貫陰性）。
- Pregnancy prurigo：第三孕期，pruritic papules/nodules，無水皰，組織學為非特異性 spongiotic dermatitis。
圖 4-80：Pemphigoid gestationis，臍部受累為常見的表現方式。
圖 4-84：Pemphigoid gestationis，水皰腔內含大量 eosinophil 浸潤。