疾病定義與分類
- 大皰性類天皰瘡（Bullous pemphigoid, BP）並非單一疾病，而是多種亞型，分為皮膚型與黏膜型、廣泛型與局限型。BP 是最常見的自體免疫水皰性皮膚病，年發生率每百萬人 6.6 例新案。
- Generalized cutaneous pemphigoid：好發於老年（第七個十年以上達高峰），無種族傾向，無顯著 HLA 關聯，兩性大致相等。
- 臨床變異型：urticarial BP、vesicular pemphigoid（似 dermatitis herpetiformis）、polymorphic pemphigoid、pemphigoid vegetans（罕見、可伴慢性發炎性腸病）、seborrheic pemphigoid、pemphigoid nodularis、dyshidrosiform pemphigoid、childhood pemphigoid、erythrodermic pemphigoid、pruritic pemphigoid。
- 局限型：Brunsting-Perry pemphigoid（頭頸部、伴 scarring，非真正 BP 變異）、localized cutaneous nonscarring BP（好發女性下肢、預後佳）。
臨床表現與病程（Clinical course）
- 前驅期可有 erythematous、urticarial、少見 eczematous 期。典型病灶為緊張、常完整的水皰，發生在正常或紅斑皮膚上，dome-shaped，可達數公分，含清澈或血性液體。
- 好發於下腹、大腿內側、前臂屈側、腋下、鼠蹊；對稱性通常缺乏，不像 dermatitis herpetiformis 成群。偶見 cluster of jewels 現象。Nikolsky sign 通常陰性。Generalized BP 不伴 scarring。
- 黏膜受累變異大（8–58%）。曾報告與多發性硬化症、精神分裂症等神經精神疾患相關。
- Generalized BP 為嚴重疾病，死亡率約 10–20%；自類固醇與免疫抑制劑問世後，醫源性疾病風險高於疾病本身致死。
致病機轉（Pathogenesis）
- 真正的自體免疫疾病：抗原抗體反應＋補體固定，引發一連串事件導致表皮下水皰。
- 兩個主要抗原（Western blot）：BP230（BPAG1，230 kD，完全位於細胞內、定位於 hemidesmosome，多為次發事件，多數情況非水皰形成所必需）與 BP180（BPAG2，約 180 kD，即 collagen type XVII，跨膜黏附分子）。
- BP180 為主要致病抗原；抗體最常針對其 NC16A domain（位於 upper lamina lucida）；對此區的抗體一般為水皰形成所必需。BP180 抗體與疾病嚴重度及紅斑/蕁麻疹病灶相關。
- 機轉：抗體–抗原結合與補體固定 → 產生 C3a、C4a 等趨化因子 → mast cell 去顆粒釋放組織胺與酵素 → eosinophils、neutrophils 招募並結合至 basement membrane → 經 protease（特別是 elastase）破壞造成水皰。古典與替代補體途徑皆參與，古典途徑為主。
- 曾於 PUVA、放射治療、photodynamic therapy 後發生，提示組織損傷可能參與。
組織病理特徵（Histopathology）
- 早期紅斑/蕁麻疹病灶：上真皮水腫＋血管周圍 lymphohistiocytic 浸潤，多有顯著 eosinophils；可見 eosinophilic spongiosis，少數 flame figures。
- 已成形水皰（cell-rich 型）：subepidermal、單腔水皰，內含凝固血清、fibrin、大量發炎細胞（顯著 eosinophils，數量不定的 neutrophils）。
- 特徵：保留 dermal papillary outline（festooning，乳頭如哨兵突入腔內）。無 leukocytoclasis、無血管炎。偶見 eosinophil microabscesses。
- Cell-poor（noninflammatory）型偶見於非發炎皮膚取材，發炎細胞稀少，鑑別困難。
- 超微結構：早期裂解在 basal keratinocyte 細胞膜與 lamina densa 之間（經 lamina lucida），lamina densa 位於水皰底部。
診斷方式
- 間接免疫螢光（IIMF）：linear antibasement membrane zone 抗體，IgG（多為 IgG4 亞型），約 75–80% 病人陽性；用 split skin 為基質可提升至 90%。
- 抗 NC16A domain 抗體（peripheral blood）對與其他疾病鑑別有用。
- 直接免疫螢光（DIF）：dermal–epidermal interface 線狀 in vivo 結合之免疫球蛋白，90% 以上病人陽性；常合併 C3（有時為唯一免疫反應物）。
- Split skin IIMF：pemphigoid 抗體結合於 1 M NaCl-split skin 的表皮側（roof）；EBA 與 bullous SLE 則結合於底部（floor）。Type IV collagen mapping 在 pemphigoid 沿水皰底部。
鑑別診斷
- Cell-rich BP 須與 dermatitis herpetiformis、linear IgA disease、inflammatory epidermolysis bullosa acquisita、bullous systemic lupus erythematosus 區分（見 Table 4.6），依賴臨床病理對照、免疫螢光或 ELISA。
- Cell-poor BP 鑑別範圍廣，包括 EB（先天與後天）、porphyria cutanea tarda、bullous amyloidosis、bullosa diabeticorum、autolysis。
圖 4-59：BP，已成形病灶顯示表皮下緊張、dome-shaped 水皰，內含水腫液、fibrin 與發炎細胞。
圖 4-61：BP，保留 dermal papillary outline（festooning）為特徵性表現。
表 4-6：cell-rich pemphigoid 的鑑別診斷。