纖維肉瘤：成人型 (Fibrosarcoma: Adult Variant)
臨床特徵 (Clinical Features)
- 與長久以來的教科書觀念相反，成人型纖維肉瘤 (adult fibrosarcoma) 現今被認為相當少見。隨著診斷技術的進步，許多過去被診斷為 fibrosarcoma 的病例現在會被重新分類，最常被改判為單相型滑膜肉瘤 (monophasic synovial sarcoma)、孤立性纖維性腫瘤 (solitary fibrous tumor) 或惡性周邊神經鞘瘤 (malignant peripheral nerve sheath tumor)。在一項針對 100 000 名成人肉瘤病人的研究中，真正的 fibrosarcoma 占所有肉瘤的比例不到 1%。
- 成人型 fibrosarcoma 通常發生於第五與第六十年期 (fifth and sixth decades)，並略以男性居多。最常發生於下肢，其次為上肢與軀幹。發生於兒童的腫瘤則另行分類（見下文）。Fibrosarcoma 多為深部位置且無症狀。僅極少數腫瘤位於皮下。本病有局部復發 (local recurrence) 與轉移 (metastasis) 的傾向，五年存活率約為 50%。
- 〔病灶細胞〕呈現纖維狀的黃色瘤樣 (fibrillary xanthomatous) 或玻璃樣 (glassy) 細胞質；有時可見核內與細胞質內包涵體 (intranuclear and cytoplasmic inclusions)。局灶性顆粒細胞變化 (focal granular cell change) 常見 (Fig. 35.183)。樹枝狀血管 (arborizing vessels) 與混合性發炎浸潤 (mixed inflammatory infiltrate) 為常見特徵。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- 已有報告指出小部分成人腫瘤為輻射誘發 (radiation induced)，但尚不清楚這些腫瘤是否全部代表真正的 fibrosarcoma。
- 在少數 fibrosarcoma 進行的細胞遺傳學研究 (cytogenetic studies) 顯示複雜的染色體異常 (complex chromosomal abnormalities)。在兩個病例中，曾描述 2q 的三體或四體 (tri- or tetrasomy of 2q)。
- 成人型 fibrosarcoma 傾向界限清楚 (well circumscribed)，由相對均一的紡錘狀細胞 (spindled cells) 構成，胞質稀少，典型地排列成魚骨樣型態 (herring-bone pattern) (Figs 35.184 and 35.185)。通常膠原蛋白生成極少 (minimal collagen production)，可有輕度多形性 (mild pleomorphism)，有絲分裂計數 (mitotic count) 變異不定。重要的是必須記住，諸如隆突性皮膚纖維肉瘤 (dermatofibrosarcoma protuberans) 與去分化脂肪肉瘤 (dedifferentiated liposarcoma) 等腫瘤，可能具有與 fibrosarcoma 完全相同的區域。
- 免疫組織化學上，腫瘤細胞瀰漫性表現 CD34；多數病例可見局灶性 cytokeratin 染色。FLI-1、ERG、S100 protein、desmin 與 smooth muscle actin 為陰性。無 TP53 過度表現，SMARCB1 保留 (retained)。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 多形性組織型態 (pleomorphic histology) 合併極低有絲分裂指數 (very low mitotic index) 以及表淺位置的瀰漫性 CD43 表現，這樣的組合相當具特徵性。主要的鑑別診斷對象為黏液發炎性纖維母細胞肉瘤 (myxoinflammatory fibroblastic sarcoma)。在 myxoinflammatory fibroblastic sarcoma 中，發炎細胞顯著，許多細胞顯示病毒細胞樣核內包涵體 (virocyte-like nuclear inclusions)，且 CD34 的表現較為局灶性。細胞遺傳學研究在困難病例中可能有所助益（另見 myxoinflammatory fibroblastic sarcoma）。
- 免疫組織化學顯示腫瘤細胞對 vimentin 陽性，偶爾對 actin 呈局灶性陽性。其他標記包括 CD34、S100 protein、EMA 與 desmin 為陰性。
- 超微結構研究 (ultrastructural studies) 顯示細胞具有纖維母細胞 (fibroblasts) 與肌纖維母細胞 (myofibroblasts) 的特徵。
- 所有病例都應評估 S100 protein、pankeratin 與 EMA 的表現，以排除惡性許旺氏瘤 (malignant schwannoma) 與單相型滑膜肉瘤 (monophasic synovial sarcoma)，因為 fibrosarcoma 的診斷屬於排除性診斷 (one of exclusion)。平滑肌肉瘤 (leiomyosarcoma) 由較飽滿的紡錘狀細胞構成，具豐富的嗜伊紅性細胞質 (eosinophilic cytoplasm) 與雪茄形核 (cigar-shaped nuclei)。腫瘤細胞通常對 desmin 陽性，且 actin 染色較 fibrosarcoma 所見更為廣泛。
圖 35-183：表淺 CD34 陽性纖維母細胞性腫瘤 (Superficial CD34-positive fibroblastic tumor)：皮下組織被一個以紡錘狀細胞 (spindle cell) 為主的腫瘤廣泛取代。
Fig. 35.183 Superficial CD34-positive fibroblastic tumor: extensive replacement of the subcutaneous tissue by a predominantly spindle cell tumor.
圖 35-184：纖維肉瘤 (Fibrosarcoma)：明顯的嗜鹼性 (basophilia) 與紡錘狀細胞的魚骨樣型態 (herring-bone pattern) 為本病灶的典型特徵。
Fig. 35.184 Fibrosarcoma: marked basophilia and a herring-bone pattern of spindle cells are typical features of this lesion.
圖 35-185：纖維肉瘤 (Fibrosarcoma)：紡錘狀細胞邊界不清，其細胞核細長且末端呈細尖狀 (thin tapered ends)，不同於平滑肌肉瘤 (leiomyosarcoma) 與神經纖維肉瘤 (neurofibrosarcoma) 所見者。
Fig. 35.185 Fibrosarcoma: the spindle cell borders are indistinct and their nuclei are elongated with thin tapered ends, unlike those in leiomyosarcoma and neurofibrosarcoma.
圖 35-186：硬化性上皮樣纖維肉瘤 (Sclerosing epithelioid fibrosarcoma)：低倍視野顯示在緻密玻璃樣變 (densely hyalinized) 基質內的少細胞性浸潤 (paucicellular infiltrate)。
Fig. 35.186 Sclerosing epithelioid fibrosarcoma: low-power view showing a paucicellular infiltrate within a densely hyalinized stroma.