疾病定義與分類
- 脂肪肉瘤 (liposarcoma) 雖為最常見的軟組織肉瘤之一，但很少以原發性皮下病灶表現，而以原發性真皮腫瘤表現者更屬例外。
- 脂肪肉瘤傳統上分為三個亞型：
- 高分化／去分化 (well-differentiated / dedifferentiated)
- 黏液樣 (myxoid)，其中包含富細胞型 (cellular，舊稱圓細胞型 round cell) 變異型
- 多形性 (pleomorphic)
去分化脂肪肉瘤 (Dedifferentiated liposarcoma)
- 去分化 (dedifferentiation) 是指一個雙相 (biphasic) 腫瘤，包含一個非典型脂肪瘤樣腫瘤 (atypical lipomatous tumor) 與一個不同分級 (variable grade) 的肉瘤性未分化成分。
- 去分化主要發生於深部腫瘤（尤其發生於後腹腔 (retroperitoneum) 者），在皮下病灶則屬例外。
黏液樣脂肪肉瘤 (Myxoid liposarcoma)
- Myxoid liposarcoma 發生於成人，發病高峰在第四至第五個十年 (fourth and fifth decades of life) 之間，無性別偏好。
- 雖然在兒童與青少年中罕見，但它是此年齡層中最常見的脂肪肉瘤類型。
- 大多數腫瘤發生於深部軟組織，皮下腫瘤非常罕見。
- 最常見的部位是下肢，尤其是大腿 (thigh)。
- 所有腫瘤無一例外都傾向局部復發，且依分級不同，約三分之一的病例會發生轉移。
- 富細胞 (cellular，舊稱圓細胞 round cell) 成分、壞死 (necrosis) 與 p53 過度表現 (overexpression) 的存在，已被發現與不良預後相關。
- 在 WHO 分類下，圓細胞脂肪肉瘤 (round cell liposarcoma) 這個術語已不再受青睞，因為圓細胞並非 myxoid liposarcoma 富細胞型（較高分級）變異型所採用的唯一型態。
多形性脂肪肉瘤 (Pleomorphic liposarcoma)
- Pleomorphic liposarcoma 是脂肪肉瘤中最少見的變異型。無性別偏好，病人多為老年人，腫瘤位於深部，主要表現於四肢。
- 只有極例外的腫瘤發生於真皮 (dermis) 或皮下 (subcutis)。
- 腫瘤生長快速，局部復發與轉移的傾向很高。
- 雖然在深部軟組織中它是少見程度遠超其他的脂肪肉瘤，但它可能是以皮膚原發 (cutaneous primary) 形式發生的最常見脂肪肉瘤。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- Dedifferentiated liposarcoma 與非典型脂肪瘤樣腫瘤（高分化脂肪肉瘤 well-differentiated liposarcoma）共享相同的細胞遺傳學改變，即一個環形或巨大標誌染色體 (ring or giant marker chromosome)，伴隨含有 MDM2 的 12q13~15 區域之擴增與過度表現。此外，亦可見 JUN (1p32)、ASK1 (6q23) 與 TAB2 (6q25) 之擴增。
- 黏液樣／圓細胞脂肪肉瘤 (Myxoid/round cell liposarcomas) 顯示一個特異性的 t(12;16)(q13;p11)，使 DDIT3 與 FUS 融合。在一小部分病例中，曾發現 t(12;22)(q13;q12)，其中 EWSR1 取代了 FUS。這些易位 (translocations) 幾乎見於所有病例。
- 在 pleomorphic liposarcoma 中尚未證實有一致的細胞遺傳學異常，它常顯示伴隨 TP53 突變的複雜細胞遺傳學異常。
- Dedifferentiated liposarcoma 定義為一個高分化脂肪肉瘤顯示驟然轉變 (abrupt transition) 為較高分級的非脂肪生成性 (nonlipogenic) 肉瘤。
1713 惡性脂肪細胞性腫瘤 (Malignant adipocytic tumors)
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較少見的情況下，此轉變可能是轉為非脂肪生成性低分級肉瘤 (non-lipogenic low-grade sarcoma)，但此術語與行為特徵仍有爭議。在某些病例中，無法辨識出高分化區域。在去分化區域內可能可見局灶性脂肪母細胞性分化 (focal lipoblastic differentiation)。此變化可發生於原發腫瘤，較少見於復發。雖然大多數病例中去分化成分為多形性，但常有局灶性較不非典型 (less atypical) 的區域，可能模擬其他腫瘤，例如隆突性皮膚纖維肉瘤 (dermatofibrosarcoma protuberans)。此外，dedifferentiated liposarcoma 的局部復發可能為高分化。亦曾記載腦膜上皮樣旋渦 (meningothelial-like whorls)。罕見可見異源性分化 (heterologous differentiation)，包括骨肉瘤性 (osteosarcomatous)、軟骨肉瘤性 (chondrosarcomatous)、肌源性 (myogenic) 與血管肉瘤性 (angiosarcomatous) 成分。MDM2 與／或 CDK4 的瀰漫性陽性染色 (positive diffuse staining) 是一個恆定的發現。
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可能可見髓外造血 (extramedullary hematopoiesis)。較富細胞的區域，由一致的卵圓形至圓形的較大細胞組成，具有深染核 (hyperchromatic nuclei) 與不明顯的細胞質，其存在表示圓細胞變化 (round cell change)。此與更具侵襲性的行為相關，此類病灶被稱為合併黏液樣與圓細胞脂肪肉瘤 (combined myxoid and round cell liposarcoma)，或稱為高分級黏液樣脂肪肉瘤 (high-grade myxoid liposarcoma)（圖 35.46 與 35.47）。圓細胞成分可能占主導。純圓細胞脂肪肉瘤 (Pure round cell liposarcomas) 在皮下極為罕見，但偶可見混合型腫瘤。Myxoid liposarcoma 的去分化屬例外。S100 在脂肪母細胞 (lipoblasts) 中為陽性，在圓細胞成分中則為不定的陽性。癌睪丸抗原 (cancer testis antigen) NY-ESO-1 之免疫組化曾被報告在此類腫瘤中一致性陽性，但在其他可能與之混淆的病灶中則否。
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Myxoid liposarcoma 由相當一致的星狀 (stellate) 或梭形 (spindled) 細胞組成，帶有小空泡，置於由酸性黏多醣 (acid mucopolysaccharide) 構成的黏液樣基質中（圖 35.42–35.45）。黏液積聚 (Mucin pooling) 產生淋巴管瘤樣 (lymphangioma-like) 圖樣，相當常見。應強調的是有一個由薄壁小微血管 (small thin-walled capillaries) 構成的複雜叢狀網絡 (plexiform network)，其圖樣類似「雞籠網 (chicken-wire)」或「烏鴉腳 (crow’s feet)」。有絲分裂 (Mitoses) 稀疏。脂肪母細胞 (Lipoblasts) 在腫瘤周邊最容易辨識。偶爾，
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Pleomorphic liposarcoma 由高度多形性的梭形細胞 (highly pleomorphic spindle cells)、脂肪母細胞 (lipoblasts)，以及眾多多核多空泡巨細胞 (multinucleated multivacuolated giant cells) 組成（圖 35.48）。辨識脂肪母細胞對於將此變異型與其他多形性肉瘤 (pleomorphic sarcomas) 區別至關重要。
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脂肪母細胞 (Lipoblasts) 在所有這些病灶中的存在程度不一，在 myxoid 與 well-differentiated liposarcoma 中可能缺如或非常難以發現。根據定義，它們在 dedifferentiated liposarcoma 成分中缺如，因該成分為非脂肪細胞性 (nonadipocytic)。在例外的病例中，脂肪肉瘤的去分化部分
1714 結締組織腫瘤 (Connective tissue tumors)
可帶有類似多形性脂肪肉瘤 (pleomorphic liposarcoma-like) 的成分，但仍維持 12q15 擴增與 MDM2 及 CDK4 表現。在真正的 pleomorphic liposarcoma 中，脂肪母細胞的存在可從瀰漫性到非常稀少且局灶性。典型上，脂肪母細胞大小高度不一，含有一個以上界限清楚或穿鑿狀 (punched-out) 的脂質空泡，並具有不規則、深染（有時為多個）的核，其核緣被脂肪滴 (fat droplets) 壓出扇貝狀 (scalloped) 的凹陷。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- MDM2 與／或 CDK4 之核陽性 (Nuclear positivity) 在大多數病例中有助於建立 dedifferentiated liposarcoma 的診斷（另見非典型脂肪瘤樣腫瘤 atypical lipomatous tumor）。
- Myxoid liposarcoma 藉由其獨特的血管型態 (vessel morphology) 與其他肉瘤區別。在困難病例中，可能需要分子確認 (molecular confirmation)。
- 黏液纖維肉瘤 (Myxofibrosarcoma，黏液樣惡性纖維組織細胞瘤 myxoid malignant fibrous histiocytoma) 以缺乏脂肪母細胞，以及具有比 myxoid liposarcoma 更多變的多形性 (pleomorphism) 來辨認。
- 與脂肪母細胞瘤 (lipoblastoma) 的區別可能非常困難或不可能。然而，脂肪肉瘤在兒童中非常罕見，在困難病例中，細胞遺傳學研究 (cytogenetic studies) 可能有幫助（見脂肪母細胞瘤 lipoblastoma）。
- Pleomorphic liposarcoma 的診斷係基於在多形性肉瘤背景中辨識出脂肪母細胞，並缺乏 MDM2 與／或 CDK4 核陽性。
纖維性、纖維母細胞性與肌纖維母細胞性組織腫瘤 (TUMORS OF FIBROUS, FIBROBLASTIC AND MYOFIBROBLASTIC TISSUE)
良性纖維性與肌纖維母細胞性腫瘤及瘤樣病灶 (Benign fibrous and myofibroblastic tumors and tumorlike lesions)
圖 35-40：非典型梭形細胞脂肪瘤樣腫瘤 (atypical spindle cell lipomatous tumor)：高倍視野顯示印戒細胞脂肪母細胞 (signet-ring cell lipoblasts)。
Fig. 35.40 Atypical spindle cell lipomatous tumor: high-power view showing signet-ring cell lipoblasts.
圖 35-41：非典型梭形細胞脂肪瘤樣腫瘤 (atypical spindle cell lipomatous tumor)：脂肪母細胞 (lipoblasts) 可用 S100 protein 免疫組化突顯。
Fig. 35.41 Atypical spindle cell lipomatous tumor: the lipoblasts can be highlighted with S100 protein immunohistochemistry.
圖 35-42：黏液樣脂肪肉瘤 (myxoid liposarcoma)：低倍視野顯示位於黏液樣間質 (myxoid stroma) 中的梭形細胞與明顯的纖細血管 (delicate vessels)。
Fig. 35.42 Myxoid liposarcoma: low-power view showing spindled cells in a myxoid stroma and conspicuous delicate vessels.
圖 35-43：黏液樣脂肪肉瘤 (myxoid liposarcoma)：中倍視野顯示多個印戒細胞脂肪母細胞 (signet-ring cell lipoblasts) 與明顯的微血管 (capillaries)。
Fig. 35.43 Myxoid liposarcoma: medium-power view showing multiple signet-ring cell lipoblasts and conspicuous capillaries.
圖 35-44：黏液樣脂肪肉瘤 (myxoid liposarcoma)：此視野顯示典型的「烏鴉腳 (crow’s-foot)」型血管。
Fig. 35.44 Myxoid liposarcoma: this field shows a typical ‘crow’s-foot’ type of blood vessel.
圖 35-45：黏液樣脂肪肉瘤 (myxoid liposarcoma)：可見多個脂肪母細胞 (lipoblasts)。
Fig. 35.45 Myxoid liposarcoma: multiple lipoblasts are present.
圖 35-46：黏液樣脂肪肉瘤 (myxoid liposarcoma)：圓細胞成分 (round cell component)。此視野中，腫瘤的細胞密度高出許多。背景血管系統仍可見。
Fig. 35.46 Myxoid liposarcoma: round cell component. In this field, the tumor is much more cellular. The background vasculature is still visible.
圖 35-47：黏液樣脂肪肉瘤 (myxoid liposarcoma)：圓細胞成分 (round cell component)。核呈深染 (hyperchromatic) 且多形性。
Fig. 35.47 Myxoid liposarcoma: round cell component. The nuclei are hyperchromatic and pleomorphic.
圖 35-48：多形性脂肪肉瘤 (pleomorphic liposarcoma)：辨認此變異型有賴於在高度多形性的細胞背景中辨識出脂肪母細胞 (lipoblasts)。
Fig. 35.48 Pleomorphic liposarcoma: recognition of this variant is dependent upon identification of lipoblasts among the highly pleomorphic cellular background.