骨骼外骨肉瘤 (Extraskeletal Osteosarcoma)
臨床特徵 (Clinical Features)
- 骨骼外骨肉瘤 (extraskeletal osteosarcoma) 是一種罕見的病灶，最常發生於年長成人，男女發生率相當。發生於兒童者並不常見。
- 它通常發生於四肢的深層軟組織，尤其是腿部，但皮下 (subcutaneous) 病例也已被充分認識，真皮 (dermal) 內的病例則屬例外。病灶罕見可影響手部、乳房與陰莖。發生於瘢痕 (scar) 上的病例屬例外。曾有單一病例發生於脂肪瘤 (lipoma) 內、一例發生於骨化性肌炎 (myositis ossificans)，另有一例發生於軟組織復發性骨化性纖維黏液樣腫瘤 (recurrent ossifying fibromyxoid tumor of soft tissue)。
- 曾有一例發生於縱膈腔 (mediastinum) 的 extraskeletal osteosarcoma 轉移至皮膚。
- 高達 10% 的病灶與受影響部位先前曾接受放射線照射有關。
- 這些腫瘤傾向於快速的局部復發與廣泛的全身性散布。死亡率高達七成五。腫瘤大小與病人年齡是最相關的臨床預後因子。化學治療及／或放射線治療的角色尚未確立。
- 已有報告指出，以 12q 增幅 (12q amplification) 為特徵的一部分腫瘤具有較佳的生物學行為，類似於近骨膜骨肉瘤 (parosteal osteosarcoma)。在一項近期研究中，具有潛在侵襲性的分子亞群包括帶有 CDKN2A 缺失，或同時發生 RB1 與 TP53 雙等位基因缺失 (biallelic simultaneous losses) 的腫瘤。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- MDM2 增幅 (MDM2 amplification) 與蛋白質免疫表現相關，並非少見的發現。已記載有 Sonic Hedgehog（由 SHH 基因編碼）與 PIK3CA 突變。
- 此腫瘤通常界限不清，其特徵為多形性 (pleomorphic) 或梭形 (spindle-shaped) 細胞以不等比例混合，並伴隨至少局部性的骨樣基質 (osteoid) 或軟骨樣基質 (chondroid matrix) 生成 (Figs 35.632–35.634)。
- 怪異的多核巨細胞 (bizarre multinucleated giant cells) 很常見。診斷的不可或缺要件 (sine qua non) 是在新形成的 osteoid matrix 內出現深染的骨母細胞 (hyperchromatic osteoblasts)。具有眾多破骨細胞型巨細胞 (osteoclastic giant cells) 的病例過去常被標示為所謂巨細胞型「MFH」(giant cell ‘MFH’)；此類例子不乏位於皮下者。低惡性度變異型 (low-grade variants) 屬例外。已描述有小細胞變異型 (small cell variant)。在骨樣基質生成不良的腫瘤中，以免疫組化呈現 osteocalcin 及／或 SATB2 可能有用，而 ERG 則可能標示出具有軟骨分化的區域。
- 〔位於〕腫瘤小葉的周邊。這些特徵可能伴隨組織球性 (histiocytic) 與破骨細胞型巨細胞反應。以免疫組化而言，ERG 在軟骨成分中常呈陽性。
- 一項典型且常造成診斷上疑慮的特徵，是病灶軟骨的細胞過多 (hypercellularity)，常伴有雙核 (binucleated) 細胞核與局部核異型 (nuclear atypia)。在骨腫瘤的情境下，這類特徵會提示惡性。有些病例則由小型、圓形、較為原始的軟骨母細胞 (chondroblasts) 組成，常位於黏液樣基質 (myxoid stroma) 中。
- 若已仔細排除骨內原發病灶的存在，則儘管有上述令人擔憂的特徵，仍可確立良性軟骨瘤 (benign chondroma) 的診斷。此一假設的依據是：並無令人信服的證據顯示像骨骼外高分化軟骨肉瘤 (extraskeletal well-differentiated chondrosarcoma) 這樣的病灶存在。
圖 35-632：骨骼外骨肉瘤 (extraskeletal osteosarcoma)：低倍視野，顯示富含破骨細胞 (osteoclast-rich) 的細胞性浸潤，視野中央有局部骨樣基質 (osteoid) 生成。
Fig. 35.632 Extraskeletal osteosarcoma: low-power view showing an osteoclast-rich cellular infiltrate with focal osteoid production in the center of the field.
圖 35-633：骨骼外骨肉瘤 (extraskeletal osteosarcoma)：高倍視野，顯示細胞核多形性 (nuclear pleomorphism)。
Fig. 35.633 Extraskeletal osteosarcoma: high-power view showing nuclear pleomorphism.
圖 35-634：骨骼外骨肉瘤 (extraskeletal osteosarcoma)：骨樣基質 (osteoid) 周邊鑲襯著惡性骨母細胞 (malignant osteoblasts)。
Fig. 35.634 Extraskeletal osteosarcoma: the osteoid is rimmed by malignant osteoblasts.
圖 35-635：軟組織軟骨瘤 (soft tissue chondroma)：此腫瘤具有包膜 (encapsulated)，由界限清楚的成熟軟骨 (mature cartilage) 小葉組成。
Fig. 35.635 Soft tissue chondroma: the tumor is encapsulated and composed of well-defined lobules of mature cartilage.
圖 35-636：軟組織軟骨瘤 (soft tissue chondroma)：細胞核通常不規則。在許多區域，多個軟骨細胞 (chondrocytes) 佔據單一陷窩 (lacunae)。
Fig. 35.636 Soft tissue chondroma: the nuclei are typically irregular. In many areas, multiple chondrocytes occupy individual lacunae.