上皮樣血管瘤 (Epithelioid Hemangioma)

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疾病定義與分類

上皮樣血管瘤 (epithelioid hemangioma)（伴嗜酸性球之血管淋巴樣增生，angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia）是一群良性血管腫瘤的首選名稱，其特徵為內皮細胞 (endothelial cells) 具有豐富的嗜酸性 (eosinophilic) 細胞質。
在一名 HIV 感染患者中，曾記載於 HHV-8 原發感染後出現短暫性 angiolymphoid hyperplasia 與 Kaposi sarcoma。然而，在散發性 epithelioid hemangioma 病灶中並未找到 HHV-8。
曾有報告記載具有與 epithelioid hemangioma 相似特徵的病灶與動靜脈畸形 (arteriovenous malformations) 相關。

致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and histologic features)

FOS 基因重排 (FOS gene rearrangements) 已在骨骼與軟組織的 epithelioid hemangioma 中被發現，但僅極例外地出現於軟組織與皮膚。FOSB 融合 (FOSB fusion) 曾被描述於一部分骨內 (intraosseous) epithelioid hemangioma，這些病例具有某些令人擔憂的組織病理特徵，例如較高的細胞密度 (cellularity)、細胞學異型性 (cytologic atypia) 與壞死 (necrosis)。與此融合相關的皮膚病例通常富含細胞 (cellular)，且發生於陰莖 (penis)。

組織病理特徵 (Histopathology)

腫瘤主要位於真皮內 (intradermal)，雖然偶爾會遇到皮下 (subcutaneous) 變異型。它們表現為界限不清、呈分葉狀 (lobulated) 的腫塊，由眾多血管腔隙 (vascular spaces) 構成 (Fig. 35.498)。
這些血管腔隙的管腔直徑大小不一，內襯著大而圓的內皮細胞，具豐富、相當嗜酸性的細胞質與卵圓形泡狀核 (oval vesicular nuclei) (Fig. 35.499)。部分細胞顯示細胞質內空泡，代表原始管腔 (primitive lumina) (Fig. 35.500)。也可能出現實性的細胞索 (solid cords of cells)。
雖然內皮細胞醒目，但它們不顯示多形性 (pleomorphism) 或核分裂活性 (mitotic activity)。相當比例的病例為部分或全部位於血管內 (intravascular)，最常起源於靜脈 (vein) 內。一小部分皮膚病例較為實性，內皮細胞增生更為旺盛，可能被誤認為惡性，且好發於陰莖 (penis)。
圍繞這些小血管的是程度不一、頗為醒目的發炎細胞浸潤，主要由淋巴球 (lymphocytes)、眾多嗜酸性球 (eosinophils) 與組織球 (histiocytes) 組成 (Fig. 35.501)。淋巴管道 (lymphatic channels) 增多，已由 podoplanin 的免疫組化染色加以凸顯。某些病例中可能出現淋巴濾泡 (lymphoid follicles) (Fig. 35.502)。長期存在的病灶顯示間質硬化 (stromal sclerosis)。
不尋常的發現包括多核巨細胞 (multinucleated giant cells)、肉芽腫反應 (granulomatous reaction) 與毛囊黏液變性 (follicular mucinosis)。

免疫組化與特殊染色 (Immunohistochemistry & Special Stains)

在免疫組化方面，腫瘤細胞對內皮標記 (endothelial markers) 呈程度不一的陽性，但與其他部位（如骨骼）的 epithelioid hemangioma 不同，皮膚病灶為 cytokeratin 陰性，僅陰莖病灶有局部陽性。HHV-8 為陰性。雖然 FOSB 融合幾乎從未在皮膚病灶中被發現，但此標記的免疫組化在略多於 50% 的病例中呈陽性。
罕有報告 T 細胞克隆 (T-cell clone)。此發現的意義尚不確定。

靜脈內非典型血管增生 (Intravenous atypical vascular proliferation)

靜脈內非典型血管增生代表 epithelioid hemangioma 的一種靜脈內變異型。它們通常表現為頭部、頸部或上肢的單發結節，好發於年輕至中年成人。與一般的 epithelioid hemangioma 不同，它們通常具有醒目的紡錘細胞（周細胞）成分 (spindle cell (pericytic) component)（與上皮樣內皮管道緊密混雜），這增強了這些病灶的假惡性 (pseudomalignant) 外觀。然而，它們沒有復發傾向。

鑑別診斷 (Differential Diagnosis)

Kimura disease（木村病）：epithelioid hemangioma 常與之混淆。Kimura disease 較常發生於東方人 (Orientals) 的第一與第二個十年。它也表現於軀幹或四肢，且病灶常有壓痛 (tender) (Figs 35.503 and 35.504)。大多數病例顯示組織學上獨特的淋巴結病變 (lymphadenopathy)、循環中嗜酸性球增多 (circulating eosinophilia) 與 IgE 濃度升高；部分患者合併腎臟疾病與青少年型顳動脈炎 (juvenile temporal arteritis)。僅有一名 epithelioid hemangioma 患者合併腎病症候群 (nephrotic syndrome)。
- 在組織學上，Kimura disease 具有醒目的發炎細胞浸潤，伴眾多淋巴濾泡 (lymphoid follicles)、嗜酸性球微膿瘍 (eosinophil microabscesses)、嗜酸性球對生發中心 (germinal centers) 的浸潤、高內皮微靜脈 (high endothelial venules)（並非由上皮樣內皮細胞內襯）的增生，以及大面積的間質硬化 (stromal sclerosis) (Figs 35.505–35.508)。已有罕見病例報告 epithelioid hemangioma 與 Kimura disease 同時出現於同一患者。
皮膚淋巴瘤侵犯 (cutaneous involvement by lymphoma)：缺乏此種獨特的血管增生。
持續性昆蟲叮咬反應 (persistent insect-bite reaction)：顯示較多由正常扁平內皮 (flattened endothelium) 內襯的小微血管。
注射部位「肉芽腫」(injection-site ‘granuloma’)（鋁「肉芽腫」，aluminum ‘granuloma’）：上皮樣內皮細胞並非特徵，可見組織球含有代表鋁 (aluminum) 的藍色顆粒狀細胞質物質。
桿菌性血管瘤病 (bacillary angiomatosis)：上皮樣細胞呈淡染，且有豐富的嗜中性球 (neutrophils) 伴核塵 (nuclear dust) 與嗜鹼性的細菌團塊 (basophilic clumps of bacteria)。

圖 35.496：上皮樣血管性結節 (epithelioid angiomatous nodule)：(A) 可見上皮樣內皮細胞 (epithelioid endothelial cells) 瀰漫性增生。血管管道可能為局灶性或缺如；(B) 上皮樣內皮細胞具豐富的嗜酸性細胞質 (eosinophilic cytoplasm) 與泡狀核 (vesicular nuclei)。注意細胞質內管腔 (intracytoplasmic lumina)，其中部分含有紅血球 (erythrocytes)。