CIX 重排肉瘤 (CIX-rearranged sarcoma)
CIX 重排肉瘤 (CIX-rearranged sarcoma)
臨床特徵 (Clinical Features)
CIX-DUX4 肉瘤是 EWS 陰性圓細胞腫瘤 (EWS negative round cell tumors) 中最常見的變異型。它通常發生於軟組織，包括表淺位置，尤其好發於年輕成人的軀幹與四肢，無性別偏好。兒童亦可能受侵犯。其臨床病程具侵襲性，轉移（包括淋巴結轉移）相當常見。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis / Histologic Features)
DUX-4 轉錄出一個 DNA 結合位點，會上調 ETS 家族基因 (ETS family genes)。除了 DUX4 之外，亦曾記載與 FOXO4 及 NUTM2A 之融合。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis / Histologic Features)
軟組織黑色素瘤 (soft tissue melanoma) 的細胞遺傳學研究顯示有一特異性的 t(12;22)(q1314;q1213)。此一易位的結果，造成 Ewing 肉瘤 (EWSR1) 致癌基因與活化轉錄因子 1 (activating transcription factor 1, ATF1) 之融合。黑色素細胞誘導因子——小眼畸形轉錄因子 (microphthalmia transcription factor, MITF)——的表現，由 EWSR1/ATF1 融合蛋白直接誘導。在一小部分病例中，CREB1 t(2;22)(q33;q12) 可取代 ATF1。EWSR1 與 CREB1 之融合在胃腸道型 clear cell sarcoma 中可能較為常見，且在促進黑色素細胞分化方面的效率可能較低。相同的基因融合亦見於 angiomatoid fibrous histiocytoma，但不會誘導 MITF 之轉錄。基因表現圖譜證實 clear cell sarcoma 具有強烈的黑色素細胞分化。其他帶有相同基因融合的腫瘤包括：胃腸道（神經外胚層）clear cell sarcoma（部分學者認為其為一獨特型態）、angiomatoid fibrous histiocytoma、原發性肺黏液樣肉瘤 (primary pulmonary myxoid sarcoma)、唾液腺的玻璃樣變性透明細胞癌 (hyalinizing clear cell carcinoma of the salivary
1812 Connective tissue tumors
gland)、clear cell odontogenic carcinoma、一部分軟組織肌上皮瘤 (soft tissue myoepitheliomas)，以及一種近期描述、好發於顱內位置的新型黏液樣間葉腫瘤 (novel myxoid mesenchymal tumor)。
曾有報告一例帶有 BRAF 突變的皮膚腫瘤，以及一例帶有 KIT 突變的皮下病灶。
約有六成的病例含有量不等的黑色素 (melanin pigment)，可用特殊染色加以突顯 (Fig. 35.408)。腫瘤細胞對 S100 protein、HMB-45、Melan-A、MITF、SOX10 及 NSE 呈陽性。
Cyclin D1 在腎臟的 clear cell sarcoma of the kidney 中呈陽性，但其診斷效用仍不確定。
腎臟 clear cell sarcoma (clear cell sarcoma of the kidney) 中曾記載有反覆性的 BCOR 內串聯重複 (internal tandem duplication, ITD)，儘管名稱相似，此腫瘤與軟組織之 clear cell sarcoma 並無關聯。此處提及僅供比較。BCOR ITD 亦曾於嬰兒期軟組織圓細胞肉瘤 (soft tissue round cell sarcoma of infancy) 中被報告。
此腫瘤典型上為界限清楚的腫塊，由一致性梭形（較少見為圓形）細胞排列成的巢狀、束狀或小樑狀結構所組成，胞質呈嗜伊紅性至透明 (Figs 35.405 and 35.406)。細胞核通常為泡狀 (vesicular)、位於中央，並有明顯核仁。其相對一致，但在其他方面則與皮膚黑色素瘤 (cutaneous melanoma) 之細胞核無異。有絲分裂活性一般不明顯，腫瘤巢傾向被纖細的纖維性間隔 (fibrous septa) 所分隔，可造成一種假性的肺泡狀 (alveolar) 排列。腫瘤中常散在有溫和的多核巨細胞 (multinucleated giant cells)，其細胞核呈花環樣 (wreath-like) 排列 (Fig. 35.407)。一小部分罕見的表淺真皮腫瘤可能呈現表皮內成分，使其與黑色素細胞腫瘤之區分更加複雜。
在超微結構上，腫瘤細胞顯示黑色素細胞分化的典型特徵，帶有黑色素小體 (melanosomes)。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
部分病例可能與原發性或轉移性黑色素瘤 (melanoma) 及上皮樣惡性神經鞘瘤 (epithelioid malignant schwannoma)（見上文）有顯著的相似性。與前者之區分可能很困難，因為兩種腫瘤共享相同的免疫組化表型。然而，cutaneous melanomas 通常位於較表淺處，其多形性 (pleomorphism) 較顯著，且有交界活性 (junctional activity)。轉移性黑色素瘤通常亦顯示較多的有絲分裂、多形性與壞死，但在某些病人僅能藉由仔細的臨床評估才能加以區分。Epithelioid malignant schwannoma 對 HMB-45 及 Melan-A 呈陰性，且不含黑色素。
在具挑戰性的病例中，clear cell sarcoma 之分子確認極有幫助，因為與黑色素瘤之區分可能對分期與治療具有意義。
圖 35.405：Clear cell sarcoma：腫瘤由透明細胞 (clear cells) 之巢狀結構組成，並被纖維性間隔 (fibrous septa) 所分隔。
Fig. 35.405 Clear cell sarcoma: the tumor consists of nests of clear cells separated by fibrous septa.
圖 35.406：Clear cell sarcoma：腫瘤細胞具有透明胞質與圓形泡狀核 (round vesicular nuclei)，並有明顯的嗜伊紅性核仁。
Fig. 35.406 Clear cell sarcoma: the tumor cells have clear cytoplasm and round vesicular nuclei with prominent eosinophilic nucleoli.
圖 35.407：Clear cell sarcoma：間隔旁的不規則多核細胞 (paraseptal irregular multinucleate cells) 是一常見特徵。
Fig. 35.407 Clear cell sarcoma: paraseptal irregular multinucleate cells are a common feature.
圖 35.408：Clear cell sarcoma：此切片顯示局灶性黑色素沉著 (focal melanin pigmentation)。
Fig. 35.408 Clear cell sarcoma: this section shows focal melanin pigmentation.