脂肪瘤 (Lipoma)

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疾病定義與分類

• 脂肪瘤 (lipoma) 是最常見的結締組織腫瘤 (connective tissue tumors)。

臨床特徵 (Clinical Features)

• Lipoma 似乎較常發生於肥胖者，通常在中年至晚年成人，可為多發性，尤其見於年輕成人，且據稱在女性較常見。然而,這可能僅反映女性較傾向針對原本無害的病灶尋求美容處置的緣故。
• Lipoma 在兒童極為罕見，當出現時應提高對 Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome 的懷疑。先天性 lipoma 非常罕見。多發性病灶可能在家族性背景下發生。曾報告一例蕈狀肉芽腫 (mycosis fungoides) 接受全身電子束治療 (total body electron beam therapy) 後出現多發性 lipoma 的病例。多發性 lipoma 亦曾被描述與 rosiglitazone（一種過氧化體增殖物活化受體 (peroxisome proliferator-activator receptor, PPAR) gamma 促效劑）有關、與 Hodgkin lymphoma 的全身性化學治療有關，以及與 Cowden disease 有關。
• 這些病灶最常見於軀幹、腹部或頸部，其次為近端肢體，少見於臉部（尤其是額部）、頭皮、手或足。掌部 lipoma 屬例外，可能表現為類似壓迫性足部丘疹 (piezogenic pedal papules) 的病灶。甲周與甲下病灶屬例外。外傷曾與 lipoma 的誘發有關,但尚不清楚這些病灶是否全部可能代表假性脂肪瘤 (pseudolipomas)。後者有時包括血管內病灶。滑膜的絨毛狀脂肪瘤性增生 (villous lipomatous proliferation of synovial membrane,即樹枝狀脂肪瘤 lipoma arborescens) 代表脂肪組織對滑膜下結締組織的浸潤。
• 典型上,lipoma 起源於皮下、生長緩慢、可移動且無痛；有時為多發性。大小不一,部分病灶非常巨大。位於真皮者臨床上常與纖維上皮性息肉 (fibroepithelial polyps) 混淆。雖然病灶通常界限清楚,但較少見的深部變異型（可能起源於肌肉內，或與肌腱鞘或神經相關）一般界限不清且呈浸潤性。

組織病理特徵 (Histopathology)

• 腫瘤通常具被膜、呈分葉狀,且大部分由單空泡狀 (univacuolated) 成熟脂肪細胞 (mature adipocytes) 組成,其細胞核與細胞質被向外周離心性壓迫 (Fig. 35.1)。小葉由含薄壁血管的纖細纖維中隔分隔。退化性變化常以纖維化、局部脂肪壞死 (focal fat necrosis) 或黏液樣變化 (myxoid change) 為特徵,並不少見,尤其在病程久遠或反覆受創的病例 (Figs 35.2–35.7)。有時可見明顯的黏液樣變化與高度血管增生。然而,大多數具明顯黏液樣變化的 lipoma（黏液脂肪瘤 myxolipomas）現今被認為屬於梭形細胞脂肪瘤 (spindle cell lipomas) 之譜系一部分。亦可見其他完全分化的間葉成分病灶,包括骨或軟骨。
• 雖然核多形性 (nuclear pleomorphism)、深染 (hyperchromasia) 與有絲分裂活性 (mitotic activity) 不會出現於 lipoma,但在任何良性脂肪病灶（甚至正常脂肪組織）中,偶可見到稱為 lochkern 的空泡狀核 (Fig. 35.8)。這些不可與脂肪母細胞 (lipoblasts) 混淆——脂肪母細胞是脂肪肉瘤 (liposarcoma) 最重要的診斷特徵,其特徵為多個細胞質內脂質空泡,伴隨周邊位置之深染或奇異形態核的扇貝狀壓痕 (scalloping)。在某些病灶中,脂肪組織小葉之間有膠原中隔,稱為纖維脂肪瘤 (fibrolipomas) 或硬化性脂肪瘤 (sclerotic lipomas)。一種好發於肢端部位（手指、腕、足趾）的 lipoma 變異型,以明顯的膠原性或黏液膠原性間質、溫和的星狀或梭形細胞及散在脂肪細胞為特徵,被描述為硬化性（類纖維瘤）脂肪瘤 (sclerotic [fibroma-like] lipoma)。另有一變異型稱為纖維組織細胞性脂肪瘤 (fibrohistiocytic lipoma)。典型上,它表現於軀幹皮下,好發於年輕男性。多數病灶體積小且無症狀。腫瘤界限清楚,由成熟脂肪細胞小葉組成,內含局部以束狀 (fascicular) 或局部車輻狀 (storiform) 排列之飽滿梭形細胞區域。罕見的 lipoma 可能含化生性骨 (metaplastic bone)。含汗腺者並非腺脂肪瘤 (adenolipoma),而是正常腺體被腫瘤包裹所致。含平滑肌的病灶罕見,被視為一獨立實體,以肌脂肪瘤 (myolipoma) 一詞稱之,且傾向深部位置。常可見次發性變化,包括伴泡沫狀組織細胞 (foamy histiocytes) 的局部脂肪壞死區域,部分病例顯示膜性脂肪壞死 (membranous fat necrosis)。
• 真皮 lipoma 界限較不清楚,由膠原束之間散在成群的成熟脂肪細胞組成 (Figs 35.9 and 35.10)。淺表脂肪瘤性母斑 (Nevus lipomatosus superficialis) 在組織學上與真皮 lipoma 無法區分。因此,前述名詞作為診斷術語時,僅應在特定臨床情境下使用（見下文）。

致病機轉與組織學特徵

• 各部位的 lipoma 在高達 75% 的病例中顯示克隆性核型異常 (clonal karyotypic abnormalities)。最常見的重排涉及 12q1315 區域,影響 HMGA2 基因。HMGA2 的失調 (deregulation) 似乎在腫瘤的發生中扮演角色。最常見的轉位為 t(3;12)(q2728;q1315),導致融合基因 HMGA2-LPP。可見許多其他涉及不同染色體的轉位,包括 1p36、1p3234、2p2224、2q3537、5q33、9p2122、12p1113、13q1214 與 4q2728。其他較少見的染色體異常包括 6p2123（有時涉及 HMGA1B）、13q1112 與 12q2224。唯一與 6p2123 相關的轉位為 t(3;6)(q27-28;p21~23)。

圖 35-1:脂肪瘤 (lipoma):低倍視野顯示一界限清楚、具被膜的腫瘤,由成熟脂肪細胞 (mature adipocytes) 組成。
Fig. 35.1 Lipoma: low-power view showing a circumscribed encapsulated tumor composed of mature adipocytes.

圖 35-2:脂肪瘤 (lipoma):創傷後脂肪壞死 (post-traumatic fat necrosis)。
Fig. 35.2 Lipoma: post-traumatic fat necrosis.

圖 35-3:脂肪瘤 (lipoma):注意富含脂質的黃瘤細胞 (xanthoma cells)。
Fig. 35.3 Lipoma: note the lipid-laden xanthoma cells.

圖 35-4:纖維脂肪瘤 (fibrolipoma):此術語有時用於具明顯纖維成分的 lipoma。
Fig. 35.4 Fibrolipoma: this term is sometimes applied to a lipoma with a prominent fibrous component.

圖 35-5:纖維脂肪瘤 (fibrolipoma):圖 35.4 的高倍視野。
Fig. 35.5 Fibrolipoma: high-power view of Figure 35.4.

圖 35-6:黏液纖維脂肪瘤 (myxofibrolipoma):此 lipoma 變異型以纖維化與黏液樣變化 (myxoid change) 病灶為特徵。其無臨床意義。
Fig. 35.6 Myxofibrolipoma: this variant of lipoma is characterized by fibrosis and foci of myxoid change. It is of no clinical significance.

圖 35-7:黏液纖維脂肪瘤 (myxofibrolipoma):注意豐富的黏液性基質與梭形細胞混雜於脂肪細胞之間。
Fig. 35.7 Myxofibrolipoma: note the abundant mucinous matrix and spindled cells admixed with adipocytes.

圖 35-8:脂肪瘤 (lipoma):核內脂質「包涵體」(lochkern) 不應被誤認為脂肪母細胞 (lipoblasts)。
Fig. 35.8 Lipoma: intranuclear lipid ‘inclusions’ (lochkern) should not be mistaken for lipoblasts.

圖 35-9:真皮脂肪瘤 (dermal lipoma):真皮變異型常界限較不清楚,並傾向於膠原纖維之間分隔穿插。
Fig. 35.9 Dermal lipoma: the dermal variant is often less well circumscribed and tends to dissect between the collagen fibers.

圖 35-10:真皮脂肪瘤 (dermal lipoma):它常以一無細胞帶 (grenz zone) 與表皮分隔。
Fig. 35.10 Dermal lipoma: it is often separated from the epidermis by a grenz zone.

圖 35-11:淺表脂肪瘤性母斑 (nevus lipomatosus superficialis):單發性病灶常呈息肉狀且質地柔軟。承蒙英國倫敦皮膚病學研究所 (Institute of Dermatology, London, UK) 提供。
Fig. 35.11 Nevus lipomatosus superficialis: solitary lesions are often polypoid and have a soft consistency. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.

鑑別診斷 (Differential Diagnosis)

• Lipoma 的診斷通常很直接。與非典型脂肪瘤性腫瘤 (atypical lipomatous tumor,即脂肪細胞性/類脂肪瘤變異型) 的區別,主要根據後者存在大小與形狀不一、且具深染核的脂肪細胞。此外,後者通常存在非典型間質細胞 (atypical stromal cells)。脂肪母細胞 (lipoblasts) 的缺乏並非有用的發現,因為它們在 atypical lipomatous tumor 中不一定存在。在特別困難的病例中,以 MDM2 與 CDK4 進行免疫組化 (immunohistochemistry) 可能有幫助（見 atypical lipomatous tumor 項下）。
• 真皮 lipoma 可能與皮膚假性脂肪瘤病 (pseudolipomatosis cutis) 混淆。後者是一種人為的偶見發現,以存在空的、圓形空間模擬脂肪細胞但缺乏細胞核且大小不一,而與真皮 lipoma 區別。

治療與預後 (Treatment & Prognosis)

• 皮下 lipoma 完全為良性,局部切除幾乎總是可治癒；復發少見（少於 5%),且幾乎從不進展為脂肪肉瘤 (liposarcoma)。