Pilomatrixoma
Pilomatrixoma
臨床特徵 (Clinical Features)
- 毛母質瘤 (pilomatrixoma)（亦稱 pilomatricoma、calcifying epithelioma of Malherbe）通常表現為單發性病灶，但偶爾以體染色體顯性 (autosomal dominant) 遺傳疾患之一部分而呈現多發性腫瘤。
- 罕見情況下，它可能作為全身性疾病的皮膚標記（例如 myotonic dystrophy、Gardner syndrome 或 MYH-associated polyposis [MAP]）。
- 在 Turner syndrome、trisomy 9、Rubinstein-Taybi syndrome、Sotos syndrome 與 spina bifida 的病人中，亦曾報告多發性 pilomatrixoma。多發性腫瘤同時出現 (synchronous appearance) 屬例外。
註：以下段落於原文位置即出現於此處（涉及 malignant proliferating pilar tumor 與 proliferating trichilemmal cysts），與本節 pilomatrixoma 主題不完全相符，依鐵則原樣保留、不刪除、不重排。
- 有絲分裂 (mitoses)，以及伴或不伴神經周圍 (perineural) 或淋巴血管 (lymphovascular) 侵犯的地圖狀壞死 (geographic necrosis)。Malignant proliferating pilar tumors 可能呈現非整倍體 (aneuploidy)、增殖指數 (proliferative index) 上升，以及 CD34 與野生型 (wild-type) p53 蛋白染色喪失。Malignant proliferating pilar tumor 曾報告發生於 keratosis-ichthyosis-deafness (KID) syndrome 病人，並有遠端轉移 (distant metastasis) 與相關死亡之風險。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
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通常，proliferating trichilemmal cysts 可藉由多個界限分明的結節（呈現非浸潤性柵欄狀邊界 [noninfiltrative palisaded border]，有時伴有透明基底膜 [hyaline basement membrane]，並呈現豐富的毛鞘性 [trichilemmal] 而非表皮樣 [epidermoid] 角化）與 squamous cell carcinoma 區別。
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它表現為緩慢生長、質地堅實至硬的結節，大小約 0.5–3 cm，依出現頻率遞減順序好發於頭部、上肢、頸部、軀幹與下肢 (Fig. 31.52)。臉頰 (cheek) 為最常受侵犯的部位。少見的位置包括精索 (spermatic cord) 與睪丸旁 (paratesticular) 區域。有時可見大量白堊狀沉積 (chalky deposits)，鈣化 (calcification) 可由放射學顯示。腫瘤罕見地可極大，直徑可達 12 cm（巨大毛母質瘤 [giant pilomatrixoma]）。表面覆蓋的皮膚可呈藍色，並顯示血管擴張、水疱性 (bullous)、皮膚鬆弛樣 (anetodermic) 或穿透性 (perforating) 變化。
1561 Pilomatrixoma
- 主要侵犯年輕族群，約 60% 病例於 20 歲前切除，多數於 10 歲前。具女性優勢 (female predominance)。然而較近期的研究記錄到較廣的年齡分布，於第六與第七個十年 (sixth and seventh decades) 出現第二個高峰。手術切除 (surgical excision) 可治癒，但有 2% 至 3% 的病例出現局部復發 (local recurrence)。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
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近期對 pilomatrixoma 的分子致病機轉有所了解，指出 β-catenin 為關鍵分子。β-Catenin 為一重要的細胞內蛋白，具雙重角色。它具有結構功能，藉由與 cadherins 以及 α-catenin 結合而參與細胞-細胞接合 (cell-cell junction) 之形成，從而在黏附接合 (adherens junctions) 與肌動蛋白細胞骨架 (actin cytoskeleton) 之間提供連結。
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它亦為 Wnt/wingless 訊息傳遞路徑 (signal transduction pathway) 之一部分，介導標的基因（如 c-myc 與 cyclin D1）之轉錄活化。胞質中的 β-catenin 於其 N 端 (N terminus) 被磷酸化，隨後經由涉及 APC 基因的泛素媒介降解 (ubiquitin-mediated degradation)。Wnt 訊息傳遞可阻止 β-catenin 之磷酸化，導致其於胞質中累積。胞質中的 β-catenin 接著與 lymphoid enhancer factor-1/T-cell factor (Lef-1/Tcf) 交互作用，形成核轉錄因子複合體 (nuclear transcription factor complex)。
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在小鼠模型中已顯示，由 β-catenin N 端截斷突變 (truncating mutations)（阻止磷酸化）所造成的 β-catenin 穩定化，會導致 pilomatrixoma 之形成。這些觀察促成於人類 pilomatrixoma 中鑑定出 β-catenin N 端部分之突變，主要影響磷酸化的直接位點。
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免疫組織化學上，pilomatrixoma 於基底樣/母質細胞 (basaloid/matrix cells) 內表現 cyclins D1、D2 與 D3，並有 β-catenin 核染色；而於成熟/過渡區 (maturation/transitional area) 只觀察到胞質與細胞膜染色。在影細胞 (ghost cells) 中染色缺如。
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類似於生長期毛囊 (anagen hair follicles) 之發現，pilomatrixoma 的過渡層 (transitional layer) 保留了毛髮角蛋白 (hair keratins) 之序列性表現，隨後於影細胞層 (ghost cell layer) 喪失表現。生長期毛囊中母質細胞的皮質分化 (cortical differentiation) 伴隨 LEF-1/α-catenin 誘導的毛髮角蛋白 hHa1 表現；然而於 pilomatrixoma 之外過渡層 (outer transitional layer) 並未觀察到 LEF-1 與 α-catenin 之核共表現 (nuclear coexpression)，提示 pilomatrixoma 之皮質分化並非受 Wnt 訊息傳遞路徑控制。
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β-catenin 基因之突變亦於其他與 pilomatrixoma 有形態學重疊的腫瘤中被鑑定出，包括具影細胞分化 (ghost cell differentiation) 的 basal cell carcinoma、篩狀毛母細胞瘤 (cribriform trichoblastoma) 與 craniopharyngioma。
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Pilomatrixoma 朝毛髮母質 (hair matrix) 分化的特性，受到多項關於角蛋白 (keratin)、S100 以及涉及 α-catenin 路徑之基因表現研究所支持，且細胞凋亡 (apoptosis) 為導致影細胞之主要機轉。
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Pilomatrixoma 為一種表現朝毛髮母質分化的腫瘤；因此並無毛幹形成 (hair shaft formation) 之特徵。表皮通常正常，但罕見地曾記錄到腫瘤之經表皮排出 (transepidermal elimination) 以及皮膚鬆弛樣 (anetoderma-like) 變化與水疱形成。位於真皮內、有時延伸至皮下脂肪 (subcutaneous fat) 的，為一多分葉狀腫瘤 (multilobulated tumor)，偶爾可被一層由受壓鄰近結締組織成分構成的纖維假包膜 (fibrous pseudocapsule) 所包繞 (Fig. 31.53)。個別腫瘤小葉由基底樣細胞 (basaloid cells) 與影細胞 (ghost cells) 之不定混合所組成；前者於演進中病灶佔多數，後者於成熟病灶佔多數。基底樣細胞小而一致，具圓形泡狀核 (vesicular nuclei) 與明顯核仁 (Fig. 31.54)。早期病灶可顯示非常旺盛的有絲分裂活性，但這從不
1562 Tumors of the hair follicle
- 異常，且為快速生長期 (rapid growth phase) 之表徵而非惡性潛能 (Fig. 31.55)。隨腫瘤成熟，基底樣細胞轉變為影細胞，獲得豐富的嗜伊紅 (eosinophilic) 胞質並發展出小而深染 (hyperchromatic) 的核 (Fig. 31.56)。最終，核消失，留下大片強烈嗜伊紅的角質碎屑 (keratinous debris)，其中可隱約見到腫瘤細胞的影輪廓 (ghost outlines)，且常存在巨細胞 (giant cells) (Fig. 31.57)。因此 pilomatrixoma 之角化主要為毛性 (pilar)，但偶爾可見表皮樣角化 (epidermoid keratinization) 之小灶。某些腫瘤的另一特徵為基底樣細胞與腫瘤組織球 (tumor histiocytes) 內的黑色素 (melanin) 色素。鈣化見於 80% 的病灶，更常見於已達成熟者。影細胞的嗜鹼性點彩 (basophilic stippling) 為最常見的表現 (Fig. 31.58)。罕見地，可存在大型鈣化凝結物 (calcific concretions)，且於 20% 的病例發生骨化 (ossification) (Figs 31.59 and 31.60)。Bone morphogenetic protein-2 (BMP-2)——一參與骨與軟骨形成的重要分子——已藉由免疫組織化學於影細胞 (shadow cells) 中被證實，並可能於 pilomatrixoma 之骨形成中扮演角色。偶爾可見間質類澱粉沉積 (stromal amyloid deposition) 與局部透明細胞變化 (clear cell change) (Fig. 31.61)，而朝毛囊其他面向分化——包括毛囊漏斗部 (follicular infundibulum) 與內毛根鞘 (inner root sheath)，以及毛囊生發細胞 (follicular germinal cells)——則為罕見之發現。
A
B
1563 Pilomatrix carcinoma
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老年人的 pilomatrixoma 一般顯示與兒童型相似的特徵。然而偶爾有非典型特徵，包括基底樣細胞多形性 (pleomorphism)、極性喪失 (loss of polarity)、核深染 (nuclear hyperchromatism)，以及顯著的有絲分裂活性（包括非典型形式）。此變異型亦被稱為增殖性毛母質瘤 (proliferating pilomatrixoma)。淋巴 (lymphatic) 與神經周圍 (perineural) 擴散並非其特徵。這些非典型變異型的行為似乎與更傳統的病灶並無任何不同。儘管如此，仍建議將其完整移除並仔細追蹤。
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一種少見的腫瘤，於表皮內位置 (intraepidermal location) 顯示 pilomatrixoma 之特徵並伴有皮角形成 (cutaneous horn formation)，被描述為毛母質瘤性皮角 (pilomatricomal horn)。此腫瘤之特徵為乳頭瘤狀 (papillomatous) 且增厚的表皮，由界限分明、芽生 (budding) 進入乳頭狀真皮 (papillary dermis) 的母質細胞 (matrical cells) 小葉所組成。腫瘤細胞成熟以產生影細胞，並有覆蓋其上的角質性皮角 (keratinaceous horn)。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 雖然影細胞 (ghost cells) 為 pilomatrixoma 之特徵，它們亦可見於多種其他毛囊腫瘤，包括漏斗囊腫 (infundibular cysts)、trichoepithelioma 及其硬化性變異型 (desmoplastic variant)。母質分化 (matrical differentiation) 有時亦可見於 basal cell carcinoma 與混合性囊腫 (combined cysts)。
圖 31-52：毛母質瘤 (pilomatrixoma)：注意此年輕女孩臉頰上的小型白堊狀結節 (chalky nodule)，為一特徵性部位。By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.
Fig. 31.52 Pilomatrixoma: note the small chalky nodule on the cheek of this young girl, a characteristic site. By courtesy of R.A. Marsden, MD, St George’s Hospital, London, UK.
圖 31-53：毛母質瘤 (pilomatrixoma)：此低倍視野顯示典型的雙相性細胞族群 (biphasic population)。
Fig. 31.53 Pilomatrixoma: this low-power view shows the typical biphasic population.
圖 31-54：毛母質瘤 (pilomatrixoma)：早期病灶主要由大片具一致核與小核仁的生發性基底樣細胞 (germinative basaloid cells) 所組成。
Fig. 31.54 Pilomatrixoma: early lesions are composed predominantly of sheets of germinative basaloid cells with uniform nuclei and small nucleoli.
圖 31-55：毛母質瘤 (pilomatrixoma)：注意明顯的有絲分裂相 (mitotic figures)。這些在早期病灶中常數量眾多，且不需驚慌。
Fig. 31.55 Pilomatrixoma: note the presence of conspicuous mitotic figures. These are often numerous in early lesions and are not a cause for alarm.
圖 31-56：(A, B) 毛母質瘤 (pilomatrixoma)：隨成熟，細胞變大、獲得豐富的嗜伊紅胞質 (eosinophilic cytoplasm)，並顯示核固縮 (nuclear pyknosis)。
Fig. 31.56 (A, B) Pilomatrixoma: with maturation, the cells become larger, acquire abundant eosinophilic cytoplasm, and show nuclear pyknosis.
圖 31-57：毛母質瘤 (pilomatrixoma)：常存在異物巨細胞反應 (foreign body giant cell reaction)。
Fig. 31.57 Pilomatrixoma: a foreign body giant cell reaction is commonly present.
圖 31-58：毛母質瘤 (pilomatrixoma)：注意細緻的嗜鹼性鈣化 (basophilic calcification)。
Fig. 31.58 Pilomatrixoma: note the fine basophilic calcification.
圖 31-59：毛母質瘤 (pilomatrixoma)：此腫瘤顯示廣泛的骨性化生 (osseous metaplasia)，包括骨髓腔 (marrow spaces) 之形成。
Fig. 31.59 Pilomatrixoma: this tumor shows widespread osseous metaplasia including the formation of marrow spaces.
圖 31-61：毛母質瘤 (pilomatrixoma)：高倍視野顯示局部透明細胞變化 (focal clear cell change)。
Fig. 31.61 Pilomatrixoma: high-power view showing focal clear cell change.