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皮膚髓外造血 (Cutaneous Extramedullary Hematopoiesis)

皮膚髓外造血 (cutaneous extramedullary hematopoiesis)

臨床特徵 (Clinical Features)

• 髓外造血 (extramedullary hematopoiesis, EMH)（骨髓化生 (myeloid metaplasia)）係指在骨髓以外發生造血組織之生長。最常見的情況是，EMH 與一種潛在的骨髓增生性腫瘤 (myeloproliferative neoplasm) 或骨髓化生不良症候群 (myelodysplastic syndrome) 相關，通常為慢性原發性骨髓纖維化 (chronic idiopathic myelofibrosis)。1–9
• 少數情況下，EMH 可見於骨髓被淋巴瘤 (lymphoma) 或轉移性癌 (metastatic carcinoma) 取代之後、見於儲積症 (storage disorders)，以及見於各種原因導致嚴重貧血的病人，包括遺傳性球形紅血球增多症 (hereditary spherocytosis)、鐮刀型細胞貧血 (sickle cell anemia)、Rhesus 血型不合 (Rhesus incompatibility) 與雙胞胎間輸血 (twin-to-twin transfusion)。5,7 它亦曾被描述於嚴重子宮內感染 (severe intrauterine infection) 之後，以及接受骨髓性生長因子 (myeloid growth factors) 治療的病人。5,7,10,11
• EMH 主要見於肝臟與脾臟。發生於其他部位的 EMH 則罕見。10,12–14
• 在皮膚的臨床表現多變，病灶曾被描述為

全身性肥大細胞增生症的亞型分類

• 大多數全身性肥大細胞增生症 (systemic mastocytosis) 病例屬於惰性 (indolent) 群組，但亦存在罕見的侵襲性變異型 (aggressive variants)，並依進一步的臨床與實驗室參數加以定義。下列肥大細胞增生症 (mastocytosis) 之亞型將被收錄於 2016 年更新版的 WHO 分類中：2
  • 皮膚肥大細胞增生症 (cutaneous mastocytosis)，
  • 全身性肥大細胞增生症 (systemic mastocytosis)，
  • 惰性全身性肥大細胞增生症 (indolent systemic mastocytosis)，
  • 燜燃性全身性肥大細胞增生症 (smoldering systemic mastocytosis)，
  • 伴隨血液腫瘤之全身性肥大細胞增生症 (systemic mastocytosis with an associated hematological neoplasm)，
  • 侵襲性全身性肥大細胞增生症 (aggressive systemic mastocytosis)，

1516 Cutaneous lymphoproliferative diseases and related disorders

• 皮膚肥大細胞增生症 (cutaneous mastocytosis)：典型臨床表現為色素性蕁麻疹/斑丘疹型皮膚肥大細胞增生症 (urticaria pigmentosa/maculopapular cutaneous mastocytosis) 或孤立性肥大細胞瘤 (solitary mastocytoma)，並於皮膚切片中具有相應的肥大細胞浸潤組織學表現。不符合全身性肥大細胞增生症之診斷標準。

• 全身性肥大細胞增生症 (systemic mastocytosis)：需具備主要標準 (major criterion) 加上一項次要標準 (minor criterion)，或至少三項次要標準。

  主要標準 (Major criterion)：骨髓及/或其他皮膚外器官中具有多灶性肥大細胞浸潤 (multifocal infiltrates of mast cells)；必須為每一聚集 ≥15 個肥大細胞 (≥15 mast cells/aggregate)

  次要標準 (Minor criteria)：

  1. 切片檢體中 >25% 之肥大細胞為紡錘形或具有其他非典型 (atypical) 型態
  2. KIT 基因第 816 密碼子 (codon 816) 之活化點突變 (activating point mutation)
  3. 肥大細胞異常表現 CD2 及/或 CD25
  4. 在無相關株系性骨髓 (clonal myeloid) 疾病下，血清 tryptase >20 ng/mL

  disorder

Modified from Horny, H.P., et al. (2008) WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. Swerdlow, S.H., Campo, E., Harris, N.L., et al (eds). Lyons: IARC Press, pp 54–63.

• 肥大細胞白血病 (mast cell leukemia)，
• 肥大細胞肉瘤 (mast cell sarcoma)。此亞分類之繁複細節已超出本文範圍（見參考文獻 1–3 與 5），雖然下文摘要說明全身性肥大細胞增生症之一般臨床特徵，但詳細討論僅限於皮膚疾病。

臨床特徵 (Clinical Features)

• 各年齡層的病人皆可能受到影響。皮膚肥大細胞增生症 (cutaneous mastocytosis) 在兒童最為常見，可能於出生時即存在，且高達半數病例於出生後最初 6 個月內顯現。其在成人較為少見，此年齡層大多數皮膚侵犯之病例與全身性肥大細胞增生症 (systemic mastocytosis) 相關。5,10–12 全身性肥大細胞增生症一般發生於第二個十年之後。並無明顯的性別或種族偏好。13,14 皮膚病灶在肥大細胞增生症中常見，整體而言出現於 80% 的病人，包括 50% 的全身性肥大細胞增生症病例。骨髓在全身性肥大細胞增生症中幾乎總是受侵犯，且少數情況下可能出現白血病樣血象 (leukemic blood picture)，伴隨大量循環中的肥大細胞。15–20 實際上任何其他組織皆可能受侵犯，但最常被報告的是脾臟、淋巴結、肝臟與胃腸道。7,8,15,18,21–23
• 達 30% 的全身性肥大細胞增生症病人會發生，可能在肥大細胞疾病之前、同時或之後出現。此通常為慢性骨髓單核球性白血病 (chronic myelomonocytic leukemia)，但亦可能為骨髓化生不良 (myelodysplasia)、AML、淋巴瘤 (lymphoma) 或任何其他已知的血液惡性腫瘤。4,5,17,32–37 此類病例歸入全身性肥大細胞增生症之「伴隨血液腫瘤之全身性肥大細胞增生症 (systemic mastocytosis with an associated hematological neoplasm)」類別。2
• 在不符合全身性肥大細胞增生症診斷標準下之皮膚侵犯，可細分為下列三種臨床病理變異型之一：
  • 孤立性肥大細胞瘤 (solitary mastocytoma)，
  • 斑丘疹型肥大細胞增生症/色素性蕁麻疹 (maculopapular mastocytosis/urticaria pigmentosa)，
  • 瀰漫型肥大細胞增生症 (diffuse mastocytosis)。皮膚在惰性型全身性肥大細胞增生症中亦常受侵犯，但在侵襲性變異型中則少見不受侵犯之情形。它亦可能為極罕見的肥大細胞肉瘤 (mast cell sarcoma) 病例之初發部位。
• 症狀通常與多種肥大細胞介質 (mast cell mediators) 之釋放，以及器官浸潤之直接效應有關。這些介質包括 histamine、eicosonoids、proteases 與 heparin。它們可能誘發局部或更廣泛的反應，例如過敏性休克 (anaphylaxis)、潮紅 (flushing)、頭痛、蕁麻疹性鼻炎 (urticarial rhinitis)、心悸，以及伴隨暈厥之低血壓。4,24,25 胃腸道症狀包括嘔吐、絞痛性腹痛、消化性潰瘍 (peptic ulceration) 與腹瀉。4,7 在皮膚方面，肥大細胞去顆粒化 (mast cell degranulation) 亦可解釋常見的搔癢 (pruritus)、陽性 Darier 徵象 (Darier sign) 與皮膚劃紋症 (dermographism)（圖 29.346）。Darier 徵象係指搔抓病灶所誘發的局部腫脹或蕁麻疹；此反應可達水疱程度。

圖 29.346：肥大細胞增生症 (mastocytosis)：皮膚劃紋症 (dermographism) 的典型範例。

Fig. 29.346 Mastocytosis: a classic example of dermographism.

表 29.6：診斷肥大細胞增生症 (mastocytosis) 之標準。

Table 29.6 Criteria for diagnosing mastocytosis