疾病定義與分類
- 髓系肉瘤 (myeloid sarcoma, MS) 定義為由 myeloblast 構成的腫瘤或腫塊，可伴或不伴成熟分化，發生於骨髓以外的部位。當有皮膚侵犯時，常以 leukemia cutis 一詞來指稱。
- MS 在約 25% 的病例中發生時並無其他急性骨髓性白血病 (acute myeloid leukemia, ML) 的證據。MS 的診斷等同於 AML 的診斷，病人應依此接受評估、分類與治療。
- 在 35% 的病例中，MS 與另一種血液惡性腫瘤同時被診斷出來，最常見為 AML，但有時為骨髓增生性腫瘤 (myeloproliferative neoplasm) 或骨髓增生不良症候群 (myelodysplastic syndrome)。
- 在其餘約 40% 的病例中，病人先前已有血液惡性腫瘤或骨髓增生不良 (myelodysplasia) 的病史。因此，MS 可能是先前已完全緩解之 AML 病人復發的第一個徵象，或代表骨髓增生性疾病或骨髓增生不良症候群病人轉化為急性白血病。
- 最常見的呈現部位為皮膚 (28.2%)、淋巴結 (16.35%)、睪丸 (6.5%)、腸道 (6.5%)、骨 (3.25%) 與中樞神經系統 (CNS) (3.25%)，但幾乎任何組織皆可能受侵犯。
臨床特徵 (Clinical Features)
- 皮膚 MS 相對少見，據報導在 AML 病人中發生率介於 2% 至 30% 之間。其性別發生率相等，且見於廣泛的年齡層。
- 並無明確的部位偏好，臨床表現多變且常為非特異性。最常見的臨床發現為紅斑性或紫羅蘭色 (violaceous) 丘疹與結節（可能呈紫斑 purpuric），但有時也可見浸潤性斑塊 (infiltrative plaque)，較少見者為斑 (macule)、潰瘍，罕見者為水疱 (Fig. 29.341)。
- 口腔表現並不少見，包括丘疹、結節與潰瘍。急性單核球性 (acute monocytic) 與骨髓單核球性白血病 (myelomonocytic leukemia) 病人可見牙齦肥厚 (gingival hypertrophy)。
- 先前曾有人提出 AML 的皮膚侵犯是不良的預後指標。然而，一項大型 MS 研究顯示，臨床行為與治療反應不受年齡、性別、解剖位置、de novo 呈現、與其他髓系腫瘤相關之臨床病史、組織學特徵、免疫表型或細胞遺傳學 (cytogenetic) 發現所影響。接受強化化療與骨髓移植 (bone marrow transplantation) 的病人具有最佳的存活機會。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- MS 的致病機轉理論上與 AML 相同。在少數已執行的細胞遺傳學研究中，曾注意到 MLL rearrangement、monosomy 7 與 trisomy 8 的發生率上升。nucleophosmin-1 突變亦常見，如同整體 AML 的情形。亦有報導指出 t(8;21)(q22;q22) 的高發生率，且似乎與小兒及/或眼眶 (orbital) 腫瘤相關。
- 皮膚病灶由中度至濃密的真皮浸潤構成，呈結節狀或瀰漫性生長型態，有時侵犯皮下組織 (subcutis)。血管周圍或附屬器周圍 (periadnexal) 強化常見。表皮通常不受侵犯。
- 腫瘤細胞的細胞學表現多變，取決於分化的方向與程度。多數病例由中至大型 blast 構成，常成行 (in rows) 浸潤於膠原束 (collagen bundles) 之間，且常呈現 monoblastic 或 myelomonocytic 外觀。可見不同程度的顆粒球分化 (granulocytic differentiation)，且未成熟之嗜酸性球 (immature eosinophils) 常見 (Figs 29.342 and 29.343)。
免疫組化與特殊染色 (Immunohistochemistry & Special Stains)
- 免疫表型隨所存在之成熟程度與類型而異。在皮膚 MS 中，這通常為 monocytic 或 monoblastic 性質。
- 可能表現髓系標記 (myeloid markers)，如 myeloperoxidase、CD33 與 CD117，但相較於侷限於骨髓之 AML，其表現頻率往往較低。
- 相反地，CD4、CD14、CD68 與 CD163 的表現較為頻繁。CD56 亦可能表現，但 CD123 與 CD303 僅見於少數，且 CD34 也常為陰性。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- 主要的鑑別診斷包括 blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm、LLL、large B-cell lymphomas，以及兒童期之小圓藍細胞腫瘤 (small round blue cell tumors of childhood)。
- 免疫組化 (immunohistochemistry) 與臨床資訊應使診斷相對容易，惟可能需要使用廣泛範圍的抗體。
- 最大的重疊在於 blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，最可靠的區分方式是證明 plasmacytoid dendritic cell 分化的證據（例如 CD123、BDCA-2），以及除 CD33 外缺乏其他髓系標記（例如 myeloperoxidase）。
圖 29-341：髓系肉瘤 (myeloid sarcoma)：此幼童小腿內側面 (medial aspect of the lower leg) 可見紅斑性結節。
Fig. 29.341 Myeloid sarcoma: there are erythematous nodules on the medial aspect of the lower leg of this young child.
圖 29-342：髓系肉瘤 (myeloid sarcoma)：可見濃密的真皮浸潤，伴有明顯的膠原撥離 (dissection of collagen)。
Fig. 29.342 Myeloid sarcoma: there is a heavy dermal infiltrate with prominent dissection of collagen.
圖 29-343：髓系肉瘤 (myeloid sarcoma)：blast 細胞具有深染的細胞核 (darkly staining nuclei) 與極少的細胞質。
Fig. 29.343 Myeloid sarcoma: the blast cells have darkly staining nuclei and minimal cytoplasm.