先天性自癒性組織球增生症 (Congenital Self-Healing Histiocytosis)
先天性自癒性組織球增生症 (congenital self-healing histiocytosis)
病灶可為單發或多發，分布的解剖部位廣泛。單發病灶通常表現為柔軟的紅色結節，直徑可達 1 cm，並可能潰瘍化。多發病灶通常為紅棕色丘疹結節 (papulonodules)，直徑由數毫米至 1 cm 不等，並傾向以連續成批 (successive crops) 的方式出現。疾病幾乎都局限於皮膚，無全身性症狀。曾有罕見病例描述有內臟侵犯，以及一例單發的眼部病例。預後一般良好。多數病例會完全或部分消退而不復發，較具侵襲性的病程則屬罕見。
臨床特徵 (Clinical Features)
先天性自癒性組織球增生症 (congenital self-healing histiocytosis, CSH)（先天性自癒性網狀組織球增生症 (congenital self-healing reticulohistiocytosis)、Hashimoto-Pritzker disease）是一種罕見疾病，被歸類為 LCH 的一種先天性自癒亞型。男女兩性受影響的比例相等。
病灶於出生時即存在，或於圍產期 (perinatal period) 發生。它們通常由廣泛分布的紅斑性、藍色或棕色、直徑 2–15 mm 的斑疹 (macules)、丘疹 (papules) 與結節 (nodules) 組成，黏膜不受侵犯。在 30% 的病例中可見單發的紅棕色無症狀結節。中央潰瘍伴壞死與結痂常見。亦可發生水皰性 (vesicular) 或大皰性 (bullous) 病灶。後者癒合後可能遺留類似皮膚鬆弛 (anetoderma-like) 的瘢痕。病灶好發於頭皮、臉部、軀幹及四肢近端，手掌與足底有時亦受侵犯。曾有描述單一視網膜病灶。極罕見情況下，會出現皮膚外的表現，包括肝腫大 (hepatomegaly) 及輕度血液學異常，包括淋巴球增多 (lymphocytosis)。與 LCH 相反，病灶必定會消退，通常在 3–4 個月內，遺留色素減退或色素沉著的斑疹或斑塊。復發通常並非其特徵，但 CSH 病人仍需持續觀察，因為有少數病人會進展出現 LCH 樣特徵，包括復發性病灶、骨侵犯及尿崩症 (diabetes insipidus)。有水皰大皰性 (vesiculobullous) 病灶的病人可能風險特別高。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
未定型細胞 (indeterminate cells) 的起源仍有爭議。曾有人提出它們是尚未獲得 Birbeck 顆粒 (Birbeck granules) 的未成熟 Langerhans 前驅細胞 (Langerhans precursor cells)，或是衍生自 Langerhans 細胞、並在朝淋巴結遷移的過程中已失去 Birbeck 顆粒，又或是它們屬於一群獨立的表皮／樹突狀細胞 (epidermal/dendritic cells)。罕見病例與白血病 (leukemia) 或淋巴瘤 (lymphoma) 相關，在某些情況下提示了共同前驅細胞或所謂「轉分化 (transdifferentiation)」的可能性。
組織學上，IDCT 的特徵為一種真皮浸潤，可延伸至皮下組織 (subcutis)，由類似 Langerhans 細胞的細胞組成（圖 29.288–29.290）。無表皮侵犯。構成細胞通常為卵圓形，少數具有較偏向梭形細胞 (spindle cell) 的形態。它們具有豐富的嗜伊紅性 (eosinophilic) 細胞質與卵圓至凹陷狀 (oval-to-indented) 的細胞核；有時可見核溝 (nuclear grooves)。亦可能出現多核巨細胞 (multinucleate giant cells) 與淋巴球叢集，但嗜伊紅性白血球 (eosinophils) 通常不存在。
組織學特徵 (Histologic Features)
上真皮處有一種具表皮趨向性 (epidermotropic) 的大型組織球 (large histiocytes) 浸潤，這些細胞具有嗜伊紅性細胞質及帶切跡或腎形 (notched or reniform) 的囊泡狀核 (vesicular nuclei)。亦常見嗜中性白血球 (neutrophils)、嗜伊紅性白血球、淋巴球及黃瘤細胞 (xanthoma cells)。CSH 在組織學上與 LCH 無法區分，雖然曾有報告指出，前者較常遇到高含量的嗜伊紅性白血球、壞死及潰瘍。偶爾，具有玻璃樣 (glassy)，
有些關於 IDCT 的報告描述以具有扇貝狀 (scalloped) 或空泡狀 (vacuolated) 外觀的組織球為主，以及具有 Touton 型巨細胞 (Touton-type giant cells)、黃瘤化細胞 (xanthomatized cells)、嗜中性白血球、嗜伊紅性白血球及漿細胞 (plasma cells) 的病例。然而，這種較廣泛的形態學譜系，有可能是因納入了其他形式的非 Langerhans 細胞組織球增生症 (non-Langerhans cell histiocytosis) 的變異型所致，尤其是黃色肉芽腫 (xanthogranuloma)，其中存在異常的 S100 蛋白 (S100 protein) 或 CD1a 表現。
免疫組化與電子顯微鏡 (Immunohistochemistry & Electron Microscopy)
IDCT 中的腫瘤細胞一致呈 S100 與 CD1a 陽性，但 langerin 為陰性（圖 29.291–293）。它們缺乏 B 細胞與 T 細胞標記，且 CD30 及 FDC 標記 (CD21、CD23、CD35) 為陰性。CD4、CD45、CD68、CD163、factor XIIIA、lysozyme 及 HLA-DR 的陽性表現不定，Ki-67 index 亦然。曾有一例以 HUMARA assay 檢測為單株性 (clonal)。
1496 Cutaneous lymphoproliferative diseases and related disorders
根據定義，電子顯微鏡下看不到 Birbeck 顆粒，雖然有豐富的細胞質含有溶酶體 (lysosomes)、吞噬體 (phagosomes) 及發育良好的內質網 (endoplasmic reticulum)。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
IDCT 必須與 LCH 區分。區分要點包括缺乏表皮趨向性 (epidermotropism) 及無 Birbeck 顆粒。然而，電子顯微鏡可能無法取得，且不一定總能區分。因此，langerin (CD207) 的差異表現是分辨這些病種的有用替代指標。CD1a 與 S100 蛋白的均一表現，通常可使 IDCT 與其他形式的非 Langerhans 細胞組織球增生症得以區分。
1497 Xanthogranuloma family
於眶周區域 (periorbital area)。這些也可能發生於軀幹、四肢、頭皮及臉部。病灶亦可能表現為腿部、背部及軀幹的紅斑至棕色斑片 (patches) 與斑塊 (plaques)。
ECD 具有多變的臨床病程。有些病人症狀很少、病程惰性，而其他病人則具有進行性、可能致命的疾病。中樞神經系統 (CNS) 侵犯是不良的預後徵象。並無公認的治療方式，雖然近期報告指出，BRAF 抑制劑 (BRAF inhibitors) 對於帶有相應突變的病人可能非常有效。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
約 55% 的病例可發現 BRAF 突變，顯示這是一種真正的腫瘤性疾病。ECD 組織球也表現出一種特徵性的促發炎細胞激素 (proinflammatory cytokines) 與趨化因子 (chemokines)，這些物質同樣存在於受影響病人的血清中，顯示發炎微環境 (inflammatory milieu) 在臨床表現的致病機轉中扮演重要角色。
圖 29.288：未定型樹突狀細胞瘤 (indeterminate dendritic cell tumor)：界限分明的真皮腫瘤結節之掃描視野 (scanning view)。
Fig. 29.288 Indeterminate dendritic cell tumor: scanning view of circumscribed dermal tumor nodule.
圖 29.289：未定型樹突狀細胞瘤 (indeterminate dendritic cell tumor)：外觀與 Langerhans cell histiocytosis 完全相同。
Fig. 29.289 Indeterminate dendritic cell tumor: the appearances are identical to those of Langerhans cell histiocytosis.
圖 29.290：未定型樹突狀細胞瘤 (indeterminate dendritic cell tumor)：注意腎形核 (reniform nuclei) 與細緻核溝 (delicate nuclear grooves) 的存在。
Fig. 29.290 Indeterminate dendritic cell tumor: note the presence of reniform nuclei and delicate nuclear grooves.
圖 29.291：未定型樹突狀細胞瘤 (indeterminate dendritic cell tumor)：腫瘤細胞 S100 陽性。
Fig. 29.291 Indeterminate dendritic cell tumor: the tumor cells are S100 positive.
圖 29.292：未定型樹突狀細胞瘤 (indeterminate dendritic cell tumor)：CD1a 有強烈表現。
Fig. 29.292 Indeterminate dendritic cell tumor: there is strong expression of CD1a.
圖 29.293：未定型樹突狀細胞瘤 (indeterminate dendritic cell tumor)：langerin 為陰性。
Fig. 29.293 Indeterminate dendritic cell tumor: langerin is negative.