漿母細胞淋巴瘤 (Plasmablastic Lymphoma)
臨床特徵 (Clinical Features)
- 漿母細胞淋巴瘤 (plasmablastic lymphoma, PL) 是一種罕見的母細胞 (blastic cell) 腫瘤，呈現末端 B 細胞分化 (terminal B-cell differentiation) 的形態學與免疫表型特徵。雖然最初描述於 HIV 陽性個體的口腔黏膜，並在 2001 年 WHO 淋巴瘤分類中被稱為口腔黏膜漿母細胞淋巴瘤 (plasmablastic lymphoma of the oral mucosa)，但現今已認識到更廣泛的發生部位與臨床表現譜。
- PL 最常見於 HIV 陽性個體，但現今亦描述於器官移植後及看似免疫功能正常的個體。亦曾罕見地記載於與非移植相關的醫源性免疫抑制 (iatrogenic immunosuppression) 之關聯中。可影響廣泛的年齡層，包括兒科病人。在 HIV 陽性族群中，發病時的中位年齡為 42 歲，而 HIV 陰性與移植後病人則傾向年齡較大。在所有族群中，男性受影響的頻率均高於女性。絕大多數病例侵犯結外 (extranodal) 部位，且發病時即為進展期 (III/IV 期)。最常受侵犯者為口腔，其次為胃腸道與皮膚。其他部位包括肛門、鼻竇鼻腔 (sinonasal cavities)、眼眶、骨骼、軟組織、肺臟及泌尿生殖系統。淋巴結僅罕見地作為表現部位或作為疾病散播的一部分而受侵犯。
- 多數病人以腫塊 (mass) 表現。皮膚侵犯通常表現為單發或群集的紫色或紅斑性結節，較罕見地表現為四肢的斑塊 (plaque)。多數病人於診斷後一年內死亡，不過在接受抗病毒療法 (antiviral therapies) 治療的病人中，預後可能較不悲觀。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- 免疫缺陷 (immunodeficiency) 易誘發漿母細胞淋巴瘤的發生。如前所述，這可能源於 HIV 感染或醫源性免疫抑制的後果，通常見於移植後的情境。無明顯免疫抑制病史的病人傾向年齡 >50 歲，因此可能因免疫功能退化或老化 (senescence) 而本質上較易發生與 EBV 相關的淋巴增生性疾病。在多數病例中，腫瘤性淋巴球內可偵測到 EBV，並呈現第 I 型潛伏 (type I latency)，意味其在至少部分腫瘤的致病機轉中扮演重要角色。涉及 MYC 基因的易位 (translocation) 見於 50–67% 的病例，提示此致癌基因 (oncogene) 在多數腫瘤中扮演一定角色。
- 組織學上，漿母細胞淋巴瘤的特徵為具有漿母細胞 (plasmablast) 特徵的母細胞片狀排列 (Figs 29.241 與 29.242)。這些細胞典型上具有圓形、偏位的細胞核，染色質中度凝集，並有單一中央核仁，或數個較小、位於周邊的核仁。細胞質中度至豐富且嗜鹼性 (basophilic)，常具有核周暈 (perinuclear hof)。有絲分裂指數 (mitotic index) 高，凋亡細胞 (apoptotic cell) 常見。在口腔以及鼻部與鼻旁區域，這些母細胞為主，使浸潤呈現單一形態 (monomorphic) 外觀。然而，在其他結外部位及淋巴結中，腫瘤細胞的細胞學譜較廣，且包括較高比例呈現較高程度漿細胞分化 (plasmacytic differentiation) 的細胞。
免疫組化與特殊染色 (Immunohistochemistry & Special Stains)
- 免疫組化上，腫瘤細胞呈現漿細胞表型 (plasma cell phenotype)，強表現漿細胞標記，包括 CD138、CD79a、CD38、Vs38c、IRF4/MUM1 及 BLIMP-1。它們應對 CD19、CD20 及 pax5 呈陰性。CD45 可能弱表現，CD10 與 CD56 亦可能呈陽性，尤其在移植後病人中。約 50% 的病例可顯示細胞質免疫球蛋白 (cytoplasmic immunoglobulin)（通常為 IgG，僅極偶爾為 IgM 或 IgA），帶有 kappa 或 lambda 輕鏈。T 細胞抗原（如 CD2 與 CD4）偶爾異常表現。Ki-67 指數典型上大於 90%。使用針對 EBERs 的原位雜交 (in situ hybridization)，可在高達 75% 的病例中偵測到 EBV，但 LMP1 與 EBNA2 的染色通常為陰性。儘管有一篇相反的報告，腫瘤性淋巴球中不應出現 HHV8。
- 免疫球蛋白重鏈基因 (immunoglobulin heavy chain genes) 呈現選殖性重排 (clonally rearranged)，且在一部分病例中可見體細胞超突變 (somatic hypermutation)。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- PL 的鑑別診斷包括其他呈現漿母細胞或漿細胞分化的母細胞性淋巴瘤。這些包括漿細胞骨髓瘤 (plasma cell myeloma) 與漿細胞瘤 (plasmacytoma) 的漿母細胞型與退行發育型 (anaplastic) 變異型、伴漿細胞分化的瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤 (diffuse large B-cell lymphoma)、伴漿細胞分化的 Burkitt 淋巴瘤 (Burkitt lymphoma)、ALK 陽性大 B 細胞淋巴瘤、原發性滲出液淋巴瘤 (primary effusion lymphoma)，以及發生於 HHV8 相關多中心型 Castleman 病 (multicentric Castleman disease, CD) 中的大 B 細胞淋巴瘤。
- 骨髓瘤/漿細胞瘤的漿母細胞型與退行發育型變異型與 PL 共有許多形態學與免疫表型特徵。顯著的骨骼侵犯、單株血清副蛋白 (monoclonal serum paraprotein)、較低的增殖指數，以及 EBV 染色陰性，均支持漿細胞骨髓瘤的診斷。伴漿細胞分化的瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤通常對 CD20 與 CD45 強陽性，而這些標記——連同 CD10 與 bcl-6 的共表現——亦應能可靠地與 Burkitt 淋巴瘤區分。ALK 陽性大 B 細胞淋巴瘤在形態學上亦與 PL 相似，可能缺乏 CD20 與 CD45，並表現漿細胞標記。然而，此類病例對 ALK 蛋白恆為陽性，呈顆粒狀細胞質染色型態，通常表現細胞質 IgA，且常共表現 CD4 與 CD57。
- 原發性滲出液淋巴瘤中的腫瘤性淋巴球亦缺乏 B 細胞標記，與漿細胞抗原（包括 CD138 與 Vs38c）的抗體反應，且常為 EBV 陽性。然而，它們傾向較 PL 所見者更大且更多形性 (pleomorphic)，並一致地對 HHV8 抗體呈現核陽性。此外，位於體腔 (body cavities) 內強烈支持原發性滲出液淋巴瘤的診斷，而雖然存在該腫瘤的腔外 (extracavitary) 病例，它們較常表現 B 細胞抗原。發生於 HHV8 相關多中心型 CD 中的大 B 細胞淋巴瘤原本亦被稱為 PL。然而，它們較常表現 CD20，通常對 EBV 陰性，並顯示細胞質 IgM lambda 限制 (restriction)。漿細胞型 CD 的背景以及 HHV8 的點狀核染色 (stippled nuclear staining) 亦支持此診斷而非 PL。
- ……包括完整、徹底的臨床檢查、軀幹電腦斷層攝影 (computerized tomography of trunk) 及骨髓檢查 (bone marrow examination)，對於以皮膚為表現的 B 細胞淋巴瘤病人為必要。這些檢查的結果應提醒病理醫師注意潛在結內 (nodal) 疾病的可能性，且可能是區分 DLBCL 與原發性皮膚瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤腿型 (primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg type) 以及 PCFCL 大細胞變異型之唯一可靠方法。
圖 29-241：漿母細胞淋巴瘤 (plasmablastic lymphoma)：可見緻密的真皮腫瘤細胞浸潤。
Fig. 29.241 Plasmablastic lymphoma: there is a dense dermal tumor cell infiltrate.
圖 29-242：漿母細胞淋巴瘤 (plasmablastic lymphoma)：高倍視野顯示具有中央核仁的漿母細胞 (plasmablasts) 與偶見的成熟漿細胞 (mature plasma cells)。
Fig. 29.242 Plasmablastic lymphoma: high-power view of plasmablasts with central nucleoli and occasional mature plasma cells.
圖 29-243：結內 B 細胞淋巴瘤 (nodal B-cell lymphoma)：皮膚侵犯表現為大型腫瘤結節並周圍紅斑。By courtesy of R.A. Marsden, St George’s Hospital, London, UK.
Fig. 29.243 Nodal B-cell lymphoma: skin involvement has presented with large tumor nodules showing surrounding erythema. By courtesy of R.A. Marsden, St George’s Hospital, London, UK.
圖 29-244：原發性結內 B 細胞淋巴瘤 (primary nodal B-cell lymphoma)：可見眾多融合性紅斑性丘疹 (confluent erythematous papules)。By courtesy of R.A. Marsden, St George’s Hospital, London, UK
Fig. 29.244 Primary nodal B-cell lymphoma: there are numerous confluent erythematous papules. By courtesy of R.A. Marsden, St George’s Hospital, London, UK