佩吉特樣網狀細胞增生症 (Pagetoid Reticulosis)
臨床特徵 (Clinical Features)
- 佩吉特樣網狀細胞增生症 (pagetoid reticulosis, PR) 罕見，特徵為局部性病灶，以及顯著的腫瘤性淋巴球於表皮內增生 (intraepidermal proliferation of neoplastic lymphocytes)。
- 在歷史上，局部型 (localized) 與瀰漫型 (disseminated) 的 pagetoid reticulosis 曾分別以 Woringer-Kolopp disease 及 Ketron-Goodman disease 之名描述。然而，多數瀰漫型 pagetoid reticulosis 案例很可能代表的是侵襲性 CD8 陽性嗜表皮性皮膚 T 細胞淋巴瘤 (aggressive epidermotropic CD8-positive cutaneous T-cell lymphoma)、皮膚 γ/δ T 細胞淋巴瘤 (cutaneous γ/δ T-cell lymphoma)，或腫瘤期蕈狀肉芽腫 (tumor stage mycosis fungoides) 的例子；因此 pagetoid reticulosis 一詞應僅保留給此病的局部型。
- 多數案例表現為單一的紅斑性病灶，典型上會緩慢擴大，形成厚斑塊或局部成群的斑塊，其演變過程往往歷時多年。本病明顯好發於肢端 (extremities)。斑塊傾向有鱗屑，且邊界清楚分明 (Fig. 29.86)。病灶直徑可達 30 cm。潰瘍 (ulceration)、疣狀變化 (verrucosity) 與腫瘤形成 (tumor formation) 為常見的併發症。
- 這些病灶在臨床上很容易被誤診為 Bowen disease 的斑塊、表淺型基底細胞癌 (superficial basal cell carcinoma)、錢幣狀濕疹 (discoid eczema)、psoriasis，甚至乳房外佩吉特病 (extramammary Paget disease)。局部淋巴結 (regional lymph nodes) 可能腫大，但組織學上僅顯示反應性變化 (reactive changes)。本病通常呈惰性病程 (indolent course)，對切除 (excision) 或放射治療 (radiotherapy) 有反應。然而，於原處或遠處復發並不少見。偶有案例對治療相對抗拒，並以較為進展性的方式表現。因此建議進行長期追蹤。
致病機轉與組織學特徵 (Pathogenesis and Histologic Features)
- 組織學上，PR 的特徵為幾乎完全位於表皮內的非典型單核細胞浸潤 (intraepidermal infiltrate of atypical mononuclear cells)。偶有報告記載腫瘤細胞表現 CLA 與 αEβ7 (CD103；一種與上皮細胞上 E-cadherin 結合的黏附分子)，提示黏附分子 (adhesion molecules) 在此病特徵性的極度嗜表皮性 (epidermotropism) 中扮演重要角色。
- 表皮顯示角化過度 (hyperkeratosis) 及/或角化不全 (parakeratosis)，並伴隨棘層肥厚 (acanthosis)，後者常呈乾癬樣 (psoriasiform) 外觀。表皮（尤其是其下層部位）被中至大型淋巴球浸潤，這些細胞具有大而不規則的細胞核，以及豐富的空泡化細胞質 (vacuolated cytoplasm) (Figs 29.87–29.90)。核周暈 (perinuclear halo) 常見。
- 這些細胞可呈單細胞瀰漫性分布 (single-cell diffuse distribution)、呈現類 Pautrier 微膿瘍 (Pautrier microabscess-like) 的構形，或存在於大型腔隙 (large lacunae) 中。有絲分裂象 (mitotic figures) 有時相當明顯。附屬器上皮 (adnexal epithelium) 受侵犯常為一項特徵。表淺真皮含有血管周圍淋巴組織球性浸潤 (perivascular lymphohistiocytic infiltrate)，但非典型細胞非常稀疏或缺如。
- PR 代表一種 CD45+ 造血細胞 (hematopoietic cells) 的增殖性病灶，這些細胞源自 T 細胞。它們表現全 T 細胞抗原 (pan-T-cell antigens) CD2、CD3 與 CD5，但 CD7 常喪失或下調 (Fig. 29.91)。T 輔助型 (CD4+) 與 T 抑制／細胞毒型 (CD8+) 兩種表型皆曾被報告。雖然亦曾有 CD4/CD8 雙陰性 (double negative) 型的描述，但此類案例可能代表 γ/δ T 細胞淋巴瘤的例子。部分作者曾記載 CD45RO (UCHL-1，一種記憶 T 細胞標記) 的喪失。CD30 (>50%) 與 Ki-67 (50%) 的高度表現亦可被證實。真皮浸潤由免疫表型正常的 T 細胞 (CD4+/CD8– 與 CD4–/CD8+) 組成，並混雜 B 細胞與巨噬細胞 (macrophages)。亦曾注意到角質形成細胞 (keratinocyte) 的 HLA-DR 表現。多數受測案例顯示 TCR 基因重排 (TCR gene rearrangement) 的單株性型態 (monoclonal pattern)。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
- Pagetoid reticulosis 應與掌蹠蕈狀肉芽腫 (mycosis fungoides palmaris et plantaris) 區別。後者一律為 CD4+ 表型，臨床上以薄斑塊為特徵，與 PR 增厚且常呈疣狀的病灶形成對比。組織學上的區別主要依據後者（PR）存在顯著的嗜表皮性。
- 主要的鑑別診斷對象為原發性皮膚 CD8 陽性侵襲性嗜表皮性細胞毒性 T 細胞淋巴瘤 (primary cutaneous CD8-positive aggressive epidermotropic cytotoxic T-cell lymphoma)。其區別主要為臨床上的，因為後者為侵襲性疾病，伴有廣泛的皮膚病灶及不良預後。組織學上兩者外觀完全相同，但有若干 pagetoid reticulosis 案例具有 CD4 表型。然而，primary cutaneous CD8-positive aggressive epidermotropic cytotoxic T-cell lymphoma 傾向顯示較顯著的真皮浸潤。
圖 29-82：黏蛋白性禿髮 (alopecia mucinosa)：眉部受侵犯顯示禿髮 (alopecia)。承蒙英國倫敦皮膚科研究所 (Institute of Dermatology, London, UK) 提供。
Fig. 29.82 Alopecia mucinosa: eyebrow involvement showing alopecia. By courtesy of the Institute of Dermatology, London, UK.
圖 29-83：黏蛋白性禿髮 (alopecia mucinosa)：低倍視野顯示顯著的毛囊周圍浸潤 (perifollicular infiltrate)。此病人並無合併蕈狀肉芽腫 (mycosis fungoides)，且此病灶之致病機轉未明。
Fig. 29.83 Alopecia mucinosa: low-power view showing a striking perifollicular infiltrate. The patient did not have associated mycosis fungoides and the pathogenesis of this lesion is unknown.
圖 29-84：黏蛋白性禿髮 (alopecia mucinosa)：有毛囊黏蛋白沉積 (follicular mucinosis)，並伴隨大量嗜酸性球浸潤 (eosinophil infiltrate)。
Fig. 29.84 Alopecia mucinosa: there is follicular mucinosis associated with a heavy eosinophil infiltrate.
圖 29-85：黏蛋白性禿髮 (alopecia mucinosa)：真皮內有緻密的淋巴組織球性與嗜酸性球浸潤 (dense lymphohistiocytic and eosinophil infiltrate)。並無非典型淋巴球 (atypical lymphocytes)。
Fig. 29.85 Alopecia mucinosa: within the dermis is a dense lymphohistiocytic and eosinophil infiltrate. There are no atypical lymphocytes.
圖 29-86：佩吉特樣網狀細胞增生症 (pagetoid reticulosis)：此廣泛的紅斑性病灶顯示鱗屑與清楚分明的邊界。承蒙 M.M. Black, MD，英國倫敦皮膚科研究所 (Institute of Dermatology, London, UK) 提供。
Fig. 29.86 Pagetoid reticulosis: this extensive erythematous lesion shows scaling and a sharply demarcated border. By courtesy of M.M. Black, MD, Institute of Dermatology, London, UK.
圖 29-87：佩吉特樣網狀細胞增生症 (pagetoid reticulosis)：掃描視野顯示特徵性的乾癬樣增生 (psoriasiform hyperplasia)。
Fig. 29.87 Pagetoid reticulosis: scanning view showing characteristic psoriasiform hyperplasia.
圖 29-88：佩吉特樣網狀細胞增生症 (pagetoid reticulosis)：非典型單核細胞 (atypical mononuclear cells) 主要見於延長的表皮突 (epidermal ridges) 之下方部位。
Fig. 29.88 Pagetoid reticulosis: atypical mononuclear cells are predominantly seen in the lower aspects of the elongated epidermal ridges.
圖 29-89：佩吉特樣網狀細胞增生症 (pagetoid reticulosis)：嗜表皮性 (epidermotropism) 的高倍視野。
Fig. 29.89 Pagetoid reticulosis: high-power view of epidermotropism.
圖 29-90：佩吉特樣網狀細胞增生症 (pagetoid reticulosis)：注意非典型淋巴球 (atypical lymphocytes) 大致侷限於表皮。
Fig. 29.90 Pagetoid reticulosis: note that the atypical lymphocytes are largely restricted to the epidermis.
圖 29-91：佩吉特樣網狀細胞增生症 (pagetoid reticulosis)：如本例所示，非典型淋巴球 (atypical lymphocytes) 可用 CD2 突顯出來。
Fig. 29.91 Pagetoid reticulosis: the atypical lymphocytes can be highlighted with CD2 as shown in this example.